Что такое опаковые композиты и для чего они нужны?

Оглавление:

1. В каких ситуациях используют опаковые оттенки композита
2. Подбор оттенка материала
3. Клинические ситуации по использованию опаковых оттенков
   
   • Послойная реставрация без подкладки — I класс по Блеку
   • Одноцветная
   • Многоцветная, двухцветная
   • Лайнерная техника реставрации — V класс по Блэку
   • Одноцветная методика
   • Двухцветная и многоцветная методика
   • Flow-техника для пломбирования полостей I, II класса по Блеку
4. Ошибки при работе с опаками
   • Серый оттенок пломбы и эффект «колодца»
   • Несоответствие рисунка мамелонов
   • Неестественно яркий цвет реставрации
   • Просвечивание пигментированного дентина

Опаковые композиты (opaque) — это непрозрачные пломбировочные материалы, которые практически не пропускают свет. Их используют для восстановления той части зуба, которая соответствует утраченным внешним и околопульпарным слоям дентина. После замещения этих слоев накладывают полупрозрачные и прозрачные оттенки, которые имитируют здоровую зубную эмаль.

В каких ситуациях используют опаковые оттенки композита

Показания для применения опаков:

1. Имитация дентина.

2. Воссоздание культи зуба.

3. Придание дополнительной опаковости реставрации при пломбировании сквозного дефекта фронтальных зубов. Непрозрачная подложка исключит просвечивание темной полости рта, сделает зуб ярким, «живым».

4. Имитация индивидуальных особенностей зубов. С помощью опакеров (композитных красок) воссоздают пигментированные фиссуры, белые крапинки на эмали.

5. Нейтрализация цвета — изоляция темного дентина, который приобрел неестественный оттенок после травмы зуба, эндодонтического лечения.

Подбор оттенка материала

От непрозрачных композитов, замещающих дентинные ткани, зависит окраска зуба. На шкале VITA ее обозначают буквами A, B, C и D. В свою очередь, каждый оттенок имеет 4 степени интенсивности. Основной цвет подбирают по телу коронки, а дополнительные по другим частям — шейке, медиальным и дистальным граням, режущему краю.

Рекомендации по подбору оттенка светоотверждаемого композита:

1. Выбирать нужно до начала препарирования и установки коффердама, так как эмаль быстро теряет жидкость и становятся светлее, а цвет латекса увеличивает вероятность ошибки.

2. Порцию материала наносят на непротравленную, неочищенную от налета зубную поверхность.

3. Желательно увлажнять зуб и цветовой шаблон для большей идентичности цветопередачи.

4. Определять цвет нужно при естественном или специальном искусственном освещении.

5. Предпочтительно использовать один и тот же оттенок фона. Лучшим в стоматологической практике считают серый фон.

Кроме общего цвета реставрации определяют опаковость фотополимера. Для дентина он будет практически непрозрачным, для эмали полупрозрачным, а для финишного слоя прозрачным. При сомнениях в правильности выбора оттенка необходимо внести материал в полость зуба и придать ему нужную форму. Так будет проще оценить, подходит ли он к окружающим тканям.

Клинические ситуации по использованию опаковых оттенков

Существует 3 основных техники пломбирования с использованием опаков:

1. Техника послойной реставрации без подкладки.

2. Лайнерная техника (послойная реставрация с подкладкой).

3. Flow-техника.

Послойная реставрация без подкладки — I класс по Блеку

Для полости средней глубины достаточно взять оттенки Body и Enamel, а для глубокой понадобятся опаки, перекрывающие околопульпарный дентин. В зависимости от выбранных цветов реставрация бывает: одноцветной, двухцветной и многоцветной.

Одноцветная

Этот способ реставрации очень простой, быстрый, а пломбы получаются достаточно эстетичными. При выборе такого метода нужен только один цвет Body. Этот материал по степени опаковости занимает промежуточное положение между Enamel и Dentin.

Композит накладывают слоями, толщина которых не должна превышать 2 мм. Это позволяет материалу полностью полимеризоваться в условиях минимальной усадки. Доказано, что суммарная усадка маленьких порций меньше, чем большого объема фотополимера. Время засвечивания будет зависеть от вида материала.

Нарушение техники пломбирования приводит к отрыву материала от стенок зуба. У пациента появляется постпломбировочная чувствительность на температурные, химические раздражители. Дополнительно сильная усадка приводит к появлению горизонтальных трещин на эмали, дентине, а также к облому стенки зуба.

Многоцветная, двухцветная

Чтобы создать высокоэстетичную реставрацию, имитирующую естественную красоту зуба, необходимо последовательно использовать оттенки Dentin, Body, Enamel и Translucent. До постановки коффердама и препарирования определяют основной и дополнительные цвета зуба по расцветке «Вита». Затем по шкале, идущей в комплекте с пломбировочным материалом, определяют необходимые оттенки композита с учетом размера дефекта.

При глубокой полости, когда разрушились слои дентина, располагающиеся недалеко от пульпы, нужно использовать оттенок Dentin. Накладывая его малыми порциями, следует не доходить 2 мм до дентино-эмалевой границы. Затем идет цвет Body до дентино-эмалевой границы. Сверху реставрацию перекрывают оттенком Enamel и Translucent.

Для полости средней глубины достаточно взять оттенки Body и Enamel. Работая с опаками следует учитывать, что естественный результат получают при наложении оттенков Enamel на один тон светлее, чем оттенки Body и Dentin.

Лайнерная техника реставрации — V класс по Блэку

Пришеечная зона — это область зуба, в которой наблюдается сильное напряжение тканей. При чрезмерной окклюзии вызванной бруксизмом, отсутствием зубов или нарушением прикуса, эмаль в этой зоне может трескаться. В дальнейшем формируется клиновидный дефект, а позднее может присоединиться кариес.

По этой причине при пломбировке полостей V класса по Блэку нужно использовать эластичные материалы в качестве прокладки, которые будут выполнять амортизирующую функцию. К таким материалам относят жидкотекучие композиты. Они компенсируют напряжение на границе реставрации с зубом, возникающее при жевательной нагрузке. В результате пломба не будет отрываться и выпадать.

В зависимости от объема разрушения, применяют 3 лайнерные методики пломбирования полостей V класса: одноцветную, двухцветную и многоцветную.

Одноцветная методика

Используют при дефекте средней степени. Например, при гипоплазии эмали. Для этого выбирают нужный цвет материала. В таком случае подойдет оттенок Body. Он хорошо имитирует наружные слои дентина и схож по степени опаковости с эмалью.
Первую порцию текучего материала толщиной не более 1 мм вносят в центр полости ближе к скосу, а вторую на стенку ближе к десне. Третью порцию Body накладывают в центр и частично на скос полости, а четвертую на придесневую часть, в центр и на скос.

Двухцветная и многоцветная методика

При глубоком кариозном процессе нужно поэтапно наносить оттенки Dentin, Body, Enamel и Translucent. Следует накладывать порции толщиной не более 2 мм и тщательно следить за общим количеством каждого оттенка. Если при реставрации зуба необходимо добиться максимальной естественности, то на область скоса наносят прозрачные оттенки Enamel и Translucent. Это создаст невидимую границу между фотополимером и тканями зуба.

Следует учитывать, что в пришеечной области цвет дентина преобладает вследствие тонкого эмалевого слоя. Поэтому Dentin укладывают более толстым слоем, затем наносят немного Body, а на скос зуба накладывают оттенок Enamel и Translucent.

Flow-техника для пломбирования полостей I, II класса по Блеку

Flow технику стоматология использует относительно недавно. Этот метод подразумевает реставрацию зуба только с помощью текучих композитов. Компания Tokuyama Dental создала специальный материал Estelite Bulk Fill Flow. Он обладает минимальной усадкой, превосходной эстетикой, прочностью. В палитре имеется несколько разных оттенков, включая непрозрачный материал, который может использоваться вместо обычных нетекучих опаков.

Помимо перечисленных преимуществ, главным качеством такого материала является то, что его можно вносить большой порцией до 4 мм. Для этого нужно опустить канюлю в полость и заполнить ее самоадаптирующейся пломбировочной массой. 

Время полимеризации составляет всего 10 секунд. Помимо I и II этим материалом можно пломбировать полости любого класса. Также им можно лечить молочные зубы, что особенно актуально в условиях дефицита времени, характерного для детского приема.

Ошибки при работе с опаками

Если не использовать непрозрачные оттенки композита или накладывать его неправильно, то это приводит к следующим ошибкам реставрации:

1. Эффект «колодца».

2. Серый цвет пломбы.

3. Несоответствие рисунка мамелонов.

4. Просвечивание пигментированного дентина.

5. Неестественно яркий, насыщенный цвет реставрации.

Серый оттенок пломбы и эффект «колодца»

При пломбировке глубокого дефекта или сквозной полости должны использоваться не только эмалевые, но и непрозрачные слои материала. Нарушение этого правила приводит к появлению эффекта «колодца» или к тому, что пломба выглядит серой.

Например, если полость IV класса закрыть исключительно эмалевыми оттенками, то пломба будет выглядеть как серое пятно. При реставрации глубокой полости V класса такая пломба будет смотреться как узкий колодец с водой.

Несоответствие рисунка мамелонов

На этом примере запечатлена ошибка в наложении опакового композита при формировании мамелонов. Реставрируя правый центральный резец, стоматолог не учел особенности стоящего рядом зуба. 

Округлые выступы на кромке резца получились слишком вытянутыми и высокими. Пространство между ними выполнено прозрачным материалом и выглядит серым.

Неестественно яркий цвет реставрации

Если вывести опак за границу эмалево-дентинного соединения или восстановить им весь дефект, то пломба получится слишком яркая. 

Запломбированный зуб будет резко отличаться от остальных. Это может привести к эстетической проблеме, особенно если такую реставрацию будет видно при улыбке. 

Чтобы исправить ошибку, понадобится полностью убрать материал и наложить его снова, поочередно используя оттенки Dentin, Body, Enamel и Translucent.

Просвечивание пигментированного дентина

Применение только опалесцентных или Body-оттенков возможно при восстановлении не очень глубоких полостей. Однако если затронуты околопульпарные ткани дентина, либо они окрашены после эндодонтического лечения каналов, то нужно использовать опак.

На данной фотографии видно, что в начале пломбировки не был наложен слой опака, который бы закамуфлировал пигментированный дентин. В результате пациент получил неэстетичную пломбу с коричнево-желтым оттенком в зоне пришейки.

Подводя итог, можно заключить, что использование опаковых материалов обязательно для получения эстетичной реставрации. Особенно они необходимы для пломбирования глубоких, сквозных полостей, когда разрушен околопульпарный дентин. Вторая их важная функция — это цветонейтрализация. Опак перекрывает окрашенные зубные ткани, благодаря этому стоматолог может начать работу с «чистого листа».

Источники:

1. Атлас послойных композитных реставраций - dentaltechnic.info

2. Dane Barlow Искусство сочетания опаковых и прозрачных слоев для получения высокоэстетичных керамических реставраций - stomatologclub.ru

3. Дворникова Т.С., Кирсанова Н.В. ESTELITE – работа над ошибками. Часть 2. Нарушение краевого прилегания

4. Дубова М.А., Салова А.В., Хиора Ж.П. Расширение возможностей эстетической реставрации зубов. Нанокомпозиты: Учеб. пособие. — СПб., 2005 — 144 с.

5. Estelite Bulk Fill Flow Tokuyama Dental Технический отчет

6. Казеко, Л. А. Реставрация передних зубов : учеб.-метод. пособие. – Минск : БГМУ, 2015 – 44 с.

7. Каталог профессиональных продуктов для стоматологов Tokuyama Dental

8. Кирсанова Н.В. Estelite – работа над ошибками Часть 1. «Попасть в цвет»

9. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практическое руководство для врачей стоматологов-терапевтов / Под ред. И.М. Макеева, А.И. Николаева. – М.: МЕДпресс-информ, 2011.

10. Новак Н. В. Использование материалов разной степени опаковости при цветонейтрализующей технике

11. Основные дефекты эстетических реставраций - DENTALMAGAZINE.RU

12. Общие этапы препарирования и пломбирования зубов - studopedia.net

13. Полянская, Л. Н. и др. Реставрационная терапия. Особенности применения современных материалов для прямой реставрации зубов : учеб.-метод. пособие. – Минск : БГМУ, 2009. – 48 с.

14. Peumans Marleen Изготовление керамических виниров прямым методом с использованием техники послойного нанесения композитного материала различных оттенков // Проблемы стоматологии. 2009. №4.

15. Третьякович А.Г., Борисенко Л.Г., Делендик А.И. и др. Возможности применения современных реставрационных материалов: Учеб.-метод. пособие. – Изд. 2-е, перераб. и доп. – Мн.: БГМУ, 2004 – 63

16. Универсальная реставрационная система Filtek™ Ultimate Техническое описание продукта - zubshop.ru

17. Фирсова И.В., Македонова Ю.А., Марымова Е.Б. Сравнительный анализ композитной реставрации в терапевтической стоматологии // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2017. №1.