Периодонтит зуба — лечение или удаление?

Периодонтит и его формы

Апикальный периодонтит — это патологический процесс, развивающийся в области верхушечного пародонта. Он возникает в результате инфекции, проникающей из кариозной полости, пародонтального кармана или из соседнего очага заражения. Также причиной патологии становится острая или хроническая травма и ятрогенные факторы.

В чем заключается сложность лечения заболевания:

• затруднен доступ к очагу инфекции;

• значительное поражение тканей корневой, коронковой части зуба;

• сложная анатомия корневых каналов с множеством дополнительных латеральных канальцев и апикальных дельт;

• ошибки, допущенные во время предыдущего лечения — перфорация корня, отломки инструментов, ступеньки внутри каналов.

Формы заболевания

По классификации И. Г. Лукомского у верхушечного периодонтита бывает острая, хроническая стадия и период обострения. Рассмотрим каждую форму более подробно.

Острая форма

Различают 2 острых стадии периодонтита:

1. Серозная.
   Для нее характерно образование желтого серозного экссудата в области апекса. Вследствие воспалительного процесса возникает отек и ткани периодонта утолщаются.
   
   
2. Гнойная.
   Ярко выраженный экссудативный процесс провоцирует образование гноя. На этой стадии проникновение гнойного экссудата в окружающие ткани может вызвать такие осложнения как: поднадкостничный абсцесс, периостит, остеомиелит, флегмону.

Хроническая форма

Выделяют 3 стадии заболевания:

1. Фиброзная.
   Наиболее благоприятна для лечения. Сопровождается уменьшением количества клеточных элементов, кровеносных сосудов, с одновременным увеличением числа коллагеновых волокон и их огрубением. Цемент корня и компактная пластинка альвеолы не повреждены, но на снимке между ними заметна светлая полоска.
   
   
2. Гранулирующая.
   Кортикальная пластинка исчезает, возникает резорбция корня, разрастается грануляционная ткань. На снимке виден очаг инфекции с очертаниями, напоминающими пламя. Нередко на десне образуется свищ, из которого в ходе обследования выделяется гной.
   
   
3. Гранулематозная.
   Воспалительный процесс приобретает более выраженный характер, продолжают образовываться грануляции, замещающие ткани периодонта. Однако в этом случае формируется волокнистая капсула, отделяющая очаг инфекции от кости.

Период обострения

Периапикальный абсцесс появляется в результате переохлаждения или стресса. Он возникает на фоне уже имеющихся изменений в периодонте и кости, которые были вызваны хроническими формами болезни. Фаза сопровождается яркими симптомами, деструкцией периодонта и альвеолярной кости, особенно в компактной пластинке. Возможно образование свищевого хода.

Варианты лечения периодонтита

В зависимости от клинической картины, стоматологи используют различные методы устранения периодонтальной инфекции — консервативные и хирургические.

Консервативное лечение

Успешность терапии зависит от соблюдения протокола эндодонтии. При качественной обработке и обтурации корневых каналов разрушенная кость способна восстановиться (от шести месяцев до двух лет).
На вопрос о том, стоит ли лечить молочные зубы у детей с таким диагнозом, ответ однозначно положительный, поскольку преждевременная потеря негативно скажется на функции жевания и способна привести к изменению прикуса.

Этапы эндодонтического лечения периодонтита, протезирование

Врач оценивает степень разрушения коронковой части, состояние десен, проводит зондирование, перкуссию, пальпирует региональные лимфатические узлы. Чтобы определить качество пломбировки, наличие очага инфекции в периодонте, делает прицельный снимок или компьютерную томографию. КТ позволяет послойно рассмотреть зуб во всех проекциях. Собрав информацию, стоматолог ставит диагноз, выясняет, нет ли у зуба с периодонтитом показаний к удалению, составляет финансовый план лечения.

Обезболивание

Лечение периодонтита проходит под местной анестезией. Для уменьшения боли от инъекции анестетика доктор накладывает на слизистую гель с лидоксором. Людям с дентофобией и детям рекомендуют делать манипуляцию под седацией. Медикаментозный сон позволяет качественно провести все этапы эндодонтии, а пациент не будет испытывать страха, который способен вызвать паническую атаку, приступ гипертонии или стенокардии. Если кроме периодонтита планируется лечение нескольких зубов, то может быть назначен наркоз.

Установка коффердама

Чтобы отграничить рабочее поле от полости рта, специалист устанавливает изоляцию. Она устраняет риск аспирации инструментов для лечения периодонтита, контакт со слюной и бактериями, которые в ней содержатся.
Без применения изолирующего устройства невозможно защитить зуб от выдыхаемого влажного воздуха, а слизистую от попадания гипохлорита натрия, который вызывает сильный химический ожог.

Механическая, медицинская обработка

Стоматолог удаляет кариес, находит каналы и расширяет их. Хорошим подспорьем в лечении периодонтита становится дентальная оптика — микроскоп или бинокуляры. С помощью никель-титановых инструментов он обрабатывает их по технологии Step Back или Crown Down, чтобы убрать биопленку на дентине. Измеряет рабочую длину каналов апекслокатором, делает рентген-контроль с файлами.

Согласно исследованиям, несмотря на тщательное очищение, 25—35% поверхности остается необработанной. Чтобы исправить ситуацию, при периодонтите рекомендуют использовать гипохлорит натрия. NaOCl растворяет органический матрикс биопленки, проникая в ее самые глубокие слои. Без этого раствора современная качественная эндодонтия при периодонтите невозможна. Еще для устранения внутриканальной инфекции зуба рекомендуют применять пассивную ультразвуковую ирригацию.

Пломбирование лечебной пастой

При лечении периодонтита молочных и постоянных зубов самым эффективным средством признаны препараты на основе гидроокиси кальция. Врач вносит пасту в предварительно высушенные каналы с помощью каналонаполнителя и ставит герметичную временную пломбу. Ca(OH)2 оставляют на срок от 7 до 14 дней, при необходимости процедуру повторяют.

Препараты с йодоформом в борьбе с воспалением малоэффективны. В ходе исследований обнаружили, что их антибактериальное действие кратковременно. Дополнительно к отрицательным свойствам йод-содержащих препаратов относят: окрашивание зуба, вероятность аллергии, нарушение адгезии эпоксидного силера к дентину.

Пломбирование постоянным материалом

После лечебной пасты корневые каналы обтурируют, чтобы предотвратить их реинфекцию. Для этого используют метод латеральной или вертикальной конденсации. В первом случае внутриканальное пространство зуба заполняют гуттаперчевыми штифтами, а во втором термопластифицированной гуттаперчей.
В конце приема ставят временную герметичную пломбу, а спустя минимум сутки после пломбирования меняют ее на постоянную. Назначают контрольный рентген спустя 6 и 12 месяцев. Если в области верхушек зуба с периодонтитом очаг инфекции уменьшился, то пациента направляют к ортопеду.

Протезирование

После лечения периодонтита зуб восстанавливают керамической вкладкой или коронкой. Для резцов, клыков и премоляров рекомендуют конструкцию из стеклокерамики E-max или диоксида циркония. Для моляров подойдет прочная, более бюджетная коронка из металлокерамики, если отсутствует аллергия на металл. В результате проведенной работы человек получает отреставрированный зуб, который полноценно восстанавливает эстетическую, жевательную и речевую функцию.

Что нужно учитывать при лечении острого и хронического периодонтита со свищем

При острой форме периодонтита с выраженным воспалительным процессом зуб оставляют открытым на несколько дней. Это нужно для оттока гнойного экссудата. Если развился периостит, то делают горизонтальный разрез по переходной складке и ставят дренаж.

При головной боли, повышенной температуре, слабости больному назначают антибиотики, анальгетики и поливитамины для укрепления иммунной системы. В дальнейшем проводят эндодонтию по классической методике.

При периодонтите с образованием свища каналы очищают и пломбируют гидроокисью кальция. Через 7–14 дней лекарство меняют. За это время свищ перестает визуально определяться. К постоянной пломбировке приступают после купирования воспаления.

Показания и противопоказания к консервативному лечению

Поводом для эндодонтического вмешательства служат признаки периодонтита:

1. Показатели электроодонтометрии 100 и более мкА.
2. Боль при накусывании, чувство «выросшего зуба», его подвижность.
3. Ткани коронковой части изменили цвет, образовалась большая кариозная полость, в которую забивается пища. Перкуссия при периодонтите положительна.
4. В проекции поражения слизистая гиперемирована, отечна, появилась флюктуация в области переходной складки или образовался свищ.
5. По снимку периодонтальная щель расширена или есть разрежение кости с четкими контурами в области верхушечного отверстия. Каналы запломбированы не до конца.

Противопоказания к консервативной терапии:

1. Трещина, перелом корня.
2. Подвижность зуба III–IV степени.
3. Невозможно извлечь штифт, отломок инструмента из канала, закрыть перфорацию.
4. Инфекция распространилась и вызвала периостит, остеомиелит, флегмону, абсцесс, гайморит.

Хирургическое лечение

Если консервативный метод не привел к выздоровлению, либо его применение нецелесообразно, то можно провести зубосохраняющую операцию. В случае отсутсвия эффекта- удаляют зуб.

Зубосохраняющие операции

Резекция верхушки корня

Делают разрез в области наружной поверхности альвеолярного отростка и откидывают слизистую. Шаровидным бором разрезают стенку альвеолы, удаляют верхушку корня вместе с грануляционной тканью и размягченной костью.
Ретроградно пломбируют внутриканальное пространство эндодонтическим герметиком МТА. Затем заполняют костный дефект остеопластическим материалом, укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут и фиксируют узловыми швами.

Ампутация корня

Отсекают и удаляют целый корень в месте его отхождения от бифуркации, при этом коронковая часть остается на месте. Операцию обычно делают на верхних молярах.

Могут убрать один или два щечных корня или один небный. Реже такую зубосохраняющую операцию назначают на верхних премолярах, когда отделяют один из корней.

Гемисекция

Отсекают один из корней вместе с прилежащей к нему частью зуба. Эту операцию делают на молярах нижней челюсти, иногда на премолярах верхней челюсти.
Манипуляцию проводят с отслаиванием или без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Последнюю методику применяют редко в связи с травматичностью и плохим обзором операционного поля.

Коронаро-радикулярная сепарация

Для хорошего обзора отделяют слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор области бифуркации. Алмазными дисками, борами распиливают зуб пополам, сглаживают острые, нависающие края коронковых частей.
В области бифуркации проводят кюретаж, гемостаз и антисептическую обработку. Укладывают лоскут на прежнее место и накладывают швы.

Показания и противопоказания к проведению зубосохраняющих операций

Удаление очага инфекции вместе с корнем или коронковой частью зуба назначают при:

1. Неэффективности консервативного лечения.
2. Трещине, переломе одного из корней верхнего моляра или премоляра.
3. Хроническом одонтогенном очаге инфекции — гранулеме, кистогранулеме, кисте на верхушке корня, в зоне бифуркации.
4. Осложнение эндодонтического лечения — перфорация корня, недопломбировка или чрезмерное выведение материала за верхушку, отломок инструмента, блокирующего канал.

К противопоказаниям относят: кариес корня, скол ниже уровня десны, период обострения периодонтита, подвижность зуба III–IV степени, отсутствие санации полости рта и плохую гигиену.

 Удаление зуба

Если в ходе обследования установили, что зуб не спасти, то его удаляют. Параллельно планируют установку импланта, мостовидного или частичного пластиночного протеза.
При диагностике периодонтита удаление зуба проводит хирург, используя атравматичную методику. Для этого он распиливает корни бором и убирает их, не ломая стенки альвеолы, либо сепарирует периодонтальные связки пьезохирургическим аппаратом.
После удаления зуба с периодонтитом доктор тщательно очищает лунку, чтобы убрать патологические ткани. При необходимости вносит Alvogyl или костный материал, зашивает десну, назначает обезболивающие и противовоспалительные препараты. Спустя 2 недели приступают к ортопедической части. Чтобы установить имплантат, ждут восстановления кости примерно 4–6 месяцев.

Показания к удалению зуба при периодонтите

Существует ряд случаев, когда применение зубосохраняющих методик становится невозможным:

1. Зуб находится в щели перелома челюсти, препятствует сопоставлению отломков.
2. Периодонтит привел к развитию периостита, остеомиелита, флегмоны, абсцесса, гайморита.
3. Радикулярная киста не подлежит лечению, а резекция верхушки ослабит стабильность корня.
4. Подвижность III–IV степени, вызванная такими заболеваниями как: пародонтит, пародонтоз, периодонтит.
5. Перфорация бифуркации, когда отсутствует возможность терапевтической или хирургической коррекции последствия травмы.
6. Одонтогенная киста зуба расплавила кость, из-за чего может возникнуть перелом челюсти. Увеличившись, образование сдавливает нижнечелюстной нерв, выходит в гайморову пазуху, полость носа.

Относительные противопоказания к хирургическому вмешательству:

1. Беременность 1 и 3 триместр.
2. Период пониженного иммунитета, который вызван простудой.
3. Гипертонический криз, декомпенсированный сахарный диабет.
4. Болезни, нарушающие свертываемость крови — удаление проводят под контролем гематолога.
   

Осложнения периодонтита при нарушении эндодонтического протокола

Специалисту нужно четко соблюдать принятые стандарты эндолечения и протезирования, чтобы избежать осложнений, которые могут привести к потере зуба.

Список стоматологических ошибок:

1. Отлом инструмента. 
   Возникает при чрезмерном давлении, при использовании негибких файлов в искривленных каналах зуба, усталости металла, производственном браке. Согласно статистике, такое случается даже у опытных стоматологов в 0,5–5% случаев.
   
   
2. Перфорация.
   Подобное повреждение при периодонтите встречается чаще обычного, примерно в 9% случаев. Это случается на любом этапе работы — от формирования доступа к устьям до финальной обработки апикальной зоны. Нередко это происходит при распломбировке зуба под металлическую вкладку, если выбран неправильный угол наклона развертки.
   
   
3. Трещина, перелом корня.
   Появляется при чрезмерном расширении каналов файлами, эндосверлами Gates Glidden или Largo, фиксации металлических штифтов. Истонченные стенки корня не выдерживают жевательной нагрузки, трескаются и раскалываются.
   
   
4. Скол стенки под десну.
   Причиной осложнения периодонтита становится неверная тактика реставрации. Если вместо коронки врач установит пломбу, то она при жевании будет расклинивать оставшиеся тонкие стенки. Если сколется большой фрагмент глубоко под десну, то вся работа будет напрасна, а зуб придется удалить. Поэтому задача стоматолога заключается в том, чтобы убедить пациента в необходимости протезирования.

Что лучше при периодонтите — лечение или удаление?

Чтобы ответить на этот вопрос, стоматологу необходимо оценить процент успешности планируемой терапии. Если он минимален и высок риск развития осложнений, то такой зуб желательно удалить. Так пациент не потратит на услугу без гарантии свои деньги и время, которые предпочтительнее использовать для установки импланта. При хорошем прогнозе рекомендовано приложить все усилия для спасения зуба. Если провести качественное лечение периодонтита, то зуб прослужит долгие годы.

Если вы живете в Санкт-Петербурге, то у вас есть уникальная возможность получить консультацию наших стоматологов в клиническом центре ПРОТЕКОМЕД.
Запись по телефону 8 (812) 402-1-402

Источники

1. Алешкин, И. Г. Кариес и его осложнения. Операция удаление зуба. Зубосохраняющие операции
2. Базикян Э. А. Одонтогенные кисты челюстей
3. Базикян, Э. А. Современные остеопластические материалы
4. Бесек Марио OptiDam™ трехмерный коффердам от компании Kerr
5. Дмитриева, Л. А. Терапевтическая стоматология
6. Козлов. В. И. Периодонтит: причины, симптомы и лечение в статье стоматолога-имплантолога
7. Латышева, С. В. Клинические аспекты патогенеза апикальных периодонтитов
8. Леонтьев, В. К. Детская терапевтическая стоматология
9. Луцкая И. К. и др. Диагностика и лечение зуба при хроническом апикальном периодонтите со свищом
10. Максимовский, Ю. М. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия 
11. Мартюшева И. А., Рылов Д. С., Шимова М. Е. Инновационные технологии в методике операции удаления зуба как способ повышения качества стоматологической помощи 
12. Митронин А. В., Рабинович И. М., Корнетова И. В. Лечение пациента с хроническим апикальным периодонтитом зуба 2.1 при наличии перфорации корня зуба 2.2. Клинический случай
13. Переверзев, Г. Классификация воспалительных процессов периапикальных тканей
14. Потапова, В. А. Наиболее частые показания для удаления зубов
15. Рожнова Е. В. Клинико-лабораторное обоснование применения коффердама в терапевтической стоматологии 
16. Соломонов Михаил. Нерасклинивающая эндодонтия 
17. Соломонов Михаил. Мифы и легенды эндодонтии: йодоформ 
18. Соломонов Михаил. Биопленка как эндодонтическая инфекция 
19. Соломонов Михаил. Авторский взгляд доктора М. Соломонова на проблему сломанных инструментов 
20. Скрипникова Т. П. и др. Клиническая эндодонтия. Эндодонтическое лечение. Обтурация корневых каналов. Пособие для врачей-стоматологов 
21. Трофимова Ю. Г., Трофимов И. Г., Хацкевич Г. А. Современные требования к консервативно-хирургическим методам сохранения зубов 
22. Чагай А. А. сравнительная оценка результатов эндодонтического лечения зубов с применением методов латеральной и вертикальной конденсации гуттаперчи 
23. Хадарцева Ю. Д., Трунова Е. С., Мельник О. Н., Суконникова С. В., Рылина Ю. А. Минимально инвазивные методы обезболивания и удаления зубов 
24. Хафизов Р.Г.  Методика эндодонтического лечения корневых каналов с использованием симуляционного оборудования и эндодонтических блоков