Педиатрическая эндодонтия — лечение пульпита у детей

Содержание

• Классификация пульпита у детей
• Методы лечения пульпита в детском возрасте
• Профилактика пульпита

Лечение пульпита у детей, возникающего вследствие инфицирования или травмы пульпы — это сложная задача, которая часто возникает перед детскими стоматологами. Особенности гистологической структуры и реактивности пульпы в период формирования и рассасывания корней определяют многообразие клинических проявлений от сглаженной симптоматики до пульпо-перодонтитов. Классические клинические формы воспаления пульпы будут наблюдаться только в сформированных зубах.
В этой статье мы рассмотрим классификацию детского пульпита с характерными симптомами и методы эндодонтического вмешательства в молочных и постоянных зубах с незаконченным формированием корня.

Классификация пульпита у детей

Чтобы ребенку подобрать подходящий метод эндодонтического лечения, нужно правильно поставить диагноз. В зависимости от клинической картины, выделяют следующие формы пульпита зубов по Е.Е. Платонову:

1. Острый:

• Частичный или очаговый пульпит - встречается редко. В связи с развитой сосудистой сетью воспаление быстро охватывает всю пульпу. Ребенок жалуется на усиление болей. В течение 2 часов частичная форма пульпита переходит в общую (диффузную), которая может протекать без характерных симптомов, переходя в хроническую форму пульпита.

• Общий или диффузный пульпит

При диффузной форме пульпита поражение охватывает всю пульпу. Серозная стадия воспаления длится около суток, а далее, особенно у детей до 3-х лет часто осложняется частичным или полным нагноением пульпы. Тогда у ребенка может повышаться температура, вследствие интоксикации могут возникать головные боли, тошнота и рвота. Однако симптомы могут и полностью отсутствовать, в первую очередь если воспаление возникло во временных зубах или постоянных зубах с несформированными корнями.

2. Хронический:

• Фиброзный пульпит

Часто проходит у ребенка бессимптомно. Иногда возникают незначительные боли при действии химических и термических раздражителей, тогда ребенок жалуется на боли при приеме пищи. В зубе с пульпитом определяется резко болезненная при зондировании полость средней глубины, которая может как сообщаться, так и не сообщаться с пульпой. На рентгенологическом снимке могут отмечаться изменения в периапикальных тканях.

• Гангренозный пульпит

Некроз пульпы может протекать без симптомов, при этом пульпарная камера кариозная полость может не сообщаться с полостью зуба. Как правило, такая клиническая картина наблюдается в зубах, корни которых находятся в стадии рассасывания или формирования. Если сообщение есть, то у ребенка ощущается неприятный запах изо рта. Боль усиливается при приеме горячей пищи. Регионарные лимфоузлы увеличиваются. Поверхностное зондирование не вызывает боли, а глубокое зондирование и перкуссия при этой форме пульпита резко болезненны. Воспаление быстро распространяется в окружающие зуб ткани периодонта, вызывая осложнения в виде хронического периодонтита, патологической резорбции корня или прекращения роста корня в длину.

• Гипертрофический пульпит

Наблюдается в постоянных зубах и возникает намного чаще именно у детей по сравнению со взрослыми. Разрастание пульпы возникает вследствие ее длительного механического раздражения. Грануляционная и соединительная ткани заполняют кариозную полость. Наблюдаются кровоточивость, слабая болезненность от холодной пищи и боль при зондировании. Хронический гипертрофический пульпит необходимо дифференцировать с папиллитом, разрастанием из перфорации дна полости зуба, эпулисом.

• Обострение хронической формы пульпита

Симптоматика напоминает острый общий пульпит. Эта форма часто переходит в гнойный процесс, который приводит к гибели пульпы. Длительное течение заболевания приводит к деструкции кортикальной пластинки зачатка зуба.

Методы лечения пульпита

В современной стоматологии используют несколько методов лечения пульпита. Одни подразумевают полное или частичное сохранение пульпы, а другие заключаются в ее удалении.
Методы лечения пульпита у ребенка разделяют на:

1. Консервативные методы

Включают два метода лечения, которые сохраняют пульпу витальной. В основном, консервативные методы используют при лечении постоянных зубов, находящихся как в стадии формирования, так и со сформированными корнями. Их применяют, если у ребенка произошло вскрытие пульпы при травме зуба (если прошло до 6 часов). Например, при сколе стенки зуба, или во время препарирования, при остром очаговом пульпите, а также хронической форме фиброзного пульпита в зубах с несформированными корнями. Для снятия воспаления и стимуляции образования дентина применяют препараты с гидроокисью кальция.
Если пасту наносят на дентин, не вскрывая пульпарную камеру, то такой способ называют непрямым методом покрытия. Наложение лечебной пасты на вскрытый рог пульпы относят к прямому методу покрытия. Полость зуба закрывают герметичной временной пломбой на срок от 1 до 5 дней. Если во время второго посещения жалобы на боли отсутствуют, а перкуссия отрицательна, то лечение пульпита завершают пломбированием зуба.

2. Хирургические методы

Данные методики предусматривают полное или частичное удаление пульпы. Частичное удаление (витальную или девитальную пульпотомию, ампутацию) применяют для лечения молочных зубов при травме зуба с обнажением пульпы, при остром серозном пульпите и хроническом фиброзном пульпите. После обработки кариозной полости удаляют коронковую пульпу.

Чтобы остановить кровотечение, в полость кладут тампон, смоченный гемостатическим средством «Эндо-жи № 4», ViscoStat или Astringedent. Раневую поверхность покрывают гидроокисью кальция, заполняют полость цинкоксид-эвгеноловой пастой, выполняют изолирующую прокладку. Коронковую часть восстанавливают с помощью композитного материала или штампованной коронки, фиксируемой на Ionotite F. Этот материал выделяет фтор после фиксации, что послужит профилактикой возникновения вторичного кариеса. После лечения пульпита дают рекомендации и сообщают ребенку и его родителю через сколько можно есть после реставрации зуба.

Полное удаление пульпы проводят у ребенка при лечении пульпита временных зубов (при любом состоянии корней) и пульпита постоянных зубов как с несформированными, так и со сформированными корнями. Механическую обработку (пульэктомию, экстирпацию) выполняют с помощью ручных или машинных файлов для детской эндодонтии.

К таким инструментам относят STEA DT-files Gold из Ni-Ti сплава с контролируемой памятью формы CM-Wire, которые обладают повышенной эластичностью и имеют укороченную рабочую длину 17 мм, что очень удобно для работы. Система, состоящая из 3 файлов .04 конусности, позволяет быстро очистить каналы от инфицированной пульпы, а выпуклое треугольное сечение стабилизирует положение инструмента в просвете канала. Рекомендуемые режимы настроек для данных файлов: 250 RPM, Torque 1,5 Н/см.

При инструментальной обработке ориентируются на данные рентгенологического исследования и показания апекслокатора. В молочных зубах установленная рабочая длина должна быть на 2–3 мм меньше рентгенологической. Ирригацию следует делать аккуратно, без сильного давления на поршень шприца, чтобы не протолкнуть раствор за апекс. Для пломбирования каналов используют противомикробные, рассасывающиеся пасты, нетоксичные для зачатков зубов («Крезопат», «Темпофор»).

При лечении пульпита постоянных зубов с незавершенным формированием корней врачу необходимо сохранить зону роста, которая обеспечивает возможность их формирования. Поэтому все манипуляции у ребенка проводят осторожно, без использования прижигающих средств и давления. Каналы обрабатывают файлами на длину, которая соответствует длине сформированного участка корня. После высушивания каналы пломбируют гидроксидом кальция.

Спустя 3 и 6 месяцев проводят рентген-контроль на наличие образовавшегося плотного мостика в зоне апекса. Его плотность проверяют файлом № 35 или гуттаперчевым штифтом. Если штифт легко проходит, то гидроксид кальция вводят еще раз. Далее ребенок находится на диспансерном наблюдении. После финальной стадии формирования корней выполняют перелечивание корневых каналов зубов, заполняя их гуттаперчей и силером.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие пульпита, следует своевременно лечить кариес временных зубов и выполнять герметизацию фиссур постоянных зубов. Большую роль в профилактике пульпита играет обучение ребенка и его родителей гигиене ротовой полости, профессиональная чистка зубов и реминерализация эмали.

Развитию кариеса и пульпита способствует скученность зубов, поэтому при выявлении отклонений в формировании зубочелюстной системы необходимо перенаправлять пациентов на консультацию к ортодонту. Врач-ортодонт может назначить для коррекции прикуса ребенка пластинки, у подростков используют брекет-системы и ортоимплантаты.

Источники

1. Зыкеева С.К., Үргенішбаева Ж.Р. Особенности эндодонтического вмешательства при периодонтите у детей и подростков // Вестник КазНМУ. 2016. №4.
2. Леонтьев, В. К. Детская терапевтическая стоматология / Под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 896 с.
3. Морозова Н.В., Ландинова В.Д., Васманова Е.В., Голочалова Н.В., Хроменкова К.В. Лечение пульпитов временных зубов: учебно-методическое пособие / Н.В.Морозова, В.Д.Ландинова., Е.В.Васманова, Н.В.Голочалова, К.В.Хроменкова; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». – М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2015. – 63с.
4. Терехова Т.Н., Белик Л.П., Козловская Л.В. Лечение патологии пульпы у детей // Современная стоматология. 2011. №1.
5. Theodore P. Croll Пульпотомия молочных моляров.