Восстановление объемных дефектов. Работа с глубокими кариозными полостями

Несмотря на разнообразие манипуляций на терапевтическом приеме, врачи-стоматологи отмечают, что чаще всего сталкиваются с восстановлением объемных дефектов жевательной группы зубов. Для пациентов эта зона не является эстетически значимой и лечение может необоснованно откладываться. Результат - первичный визит в клинику уже с глубокими обширными разрушениями и наша задача восстановить утраченные ткани зуба таким образом, чтобы реставрация была функциональной и долговечной. Симбиоз мануальных навыков врача и качественных реставрационных материалов помогает существенно продлить жизненный цикл зуба.

В противном случае - ранняя потеря зубов и последующие осложнения в виде атрофии альвеолярной кости поднимают вопрос эстетики уже под другим углом. Отсутствие должной опоры в боковом сегменте, функциональной окклюзии, приведет к перегрузке и нарушению твердых тканей передней группы зубов и чаще всего именно на этом этапе пациент решает обратиться к доктору. Но возможности терапевтического вмешательства уже значительно снижены, и пациенту необходима комплексная реабилитация. Поэтому в полости рта нет менее значимых зон как для пациента, так и для доктора.

На примере клинического случая разберемся в вопросах границ препарирования,
выборе адгезивной системы и пломбировочных материалов, а также принципах
моделирования окклюзионной поверхности и контактного пункта.

Пациентка М. 25 лет
Окончила ортодонтическое лечение в 2022 году. Стала отмечать жалобы на боли от сладкого, реже холодного в области верхней челюсти справа. Со слов пациентки болевые ощущения нерегулярные, беспокоят в течении 2-3 недель.

Рис. 1: Окклюзионная фотография 1 сегмента на первичном осмотре

При осмотре 1го сегмента визуализируются нарушения прилегания старых реставрации.
Зондирование в зоне дефектов безболезненное
Термореакция 1.7,1.6,1.5,1.4 кратковременная
Даны рекомендации провести дополнительные исследования (КЛКТ) для оценки объема кариозных дефектов и составления плана лечения.

После изучения КЛКТ составлен план лечения для зубов 1.7,1.6,1.5,1.4 по диагнозу К02.1. Кариес дентина.
Далее подробно рассмотрим лечение зуба 1.6, как наиболее сложного и вызывающего вопросы в данном клиническом случае:

1. Дефект затрагивает все поверхности зуба
2. Мезиально ниже уровня десны
3. Кариозный процесс в пределах околопульпарного дентина

Перед началом лечения был повторно проведен термотест для подтверждения витальности (спрей -50С): реакция кратковременная (6 секунд). А значит зуб витальный и наша задача провести эффективное удаление кариозных тканей и сделать герметичную реставрацию.

Далее протокол работы:

Инфильтрационная анестезия
Изоляция 1-го сегмента (1.7-1.4) системой коффердам (кламп В3)


Рис. 2: Изоляция 1го сегмента перед началом препарирования 1.7,1.6

Далее алмазными борами с использованием повышающего наконечника удалены старые пломбы для оценки и визуализации объема некротизированного дентина

Рис. 3: Фото после удаления старого пломбировочного материала и дополнительной ретракции тефлоновой лентой

Проведено удаление некротизированого дентина твердосплавными шаровидными борами с использованием углового наконечника. Скорость вращения 8-10 тысяч об/мин.
Благодаря низкой скорости вращения бора удалось провести максимально аккуратное препарирование и остаться в пределах CAD (поврежденный/затронутый кариесом дентин)

Рис. 4: Фото после окончания препарирования

В удалении СAD дентин не нуждается. На фото - это пигментированные участки ткани. Тактильно такой дентин плотный, твердосплавный бор на заданной скорости его не срезает, а полирует. Под определённым углом он будет давать блеск, при зондировании – характерный скрип.

Далее проведена постановка матричной системы.

Рис. 5: Подготовка 16 к восстановлению с помощью матричной системы

Одной из сложностей в работе с такими дефектами является адаптация матрицы. В конкретном примере матрицы дистально была зафиксирована деревянным клином и «кнопкой» из текучего композита ESTELITE UNIVERSAL FLOW. Данная методика позволила сформировать правильный контур прилегания без постановки кольца в труднодоступном сегменте.
Из-за объемного дефекта мезиально матрица была дополнительно адаптирована тефлоновой лентой. Это помогло сформировать более корректную форму контактного пункта, а также стабилизировать матрицу для дальнейшей работы с пастообразным композитом.

Проведена адгезивная подготовка BOND FORCE II с предварительным селективным травлением эмали. Преимущество данного адгезива в этом клиническом случае заключается в отсутствии необходимости травления дентина (адгезив 7 поколения). А значит устранен риск «пересушивания» дентина и коллапса коллагеновых волокон во время адгезивной подготовки. Именно этот процесс так часто приводит к постпломбировочной чувствительности у пациентов.

Для реставрации использовались материалы:
ESTELITE BULK FILL A3 – формирование дентинного ядра
ASTERIA A2B – бугры, апроксимальные стенки

ESTELITE BULK FILL A3 позволил сократить время работы с дентинным этажом благодаря возможности внесения порциями до 4мм.
ASTERIA A2B – благодаря своим характеристикам (высокая прочность, отличная полируемость) позволила добиться не только функционального, но и эстетического результата.

Главными ориентирами для воссоздания корректной анатомии выступали щечные бугры соседних зубов (1.7 и 1.5). По их высоте формировался отсутствующий щечный бугор 1.6.
Апроксимальные стенки по высоте соответствуют высоте апроксимальных стенок 1.7 и 1.5
Окклюзионная поверхность формируется согласно типичной анатомии первого моляра верхней челюсти.

Далее проведена коррекция окклюзионных взаимоотношений с использованием бумаги Clean+Safe.

Рис. 6: Оценка анатомии после окончания восстановления


Рис. 7: Коррекция окклюзионных контактов


Рис. 8: Контрольный осмотр через 4 дня во время следующего приема

Со слов пациента жалобы прошли, сохраняется небольшая чувствительность десны, что можно объяснить довольно инвазивным вмешательством в апроксимальную зону 1.6-1.5.

Рассмотренный клинический случай показывает нам необходимость корректной диагностики (сбора анамнеза, оценка витальности), внимательного отношения к твердым тканям (препарирование до пределов CAD в глубоких кариозных полостях), знания морфологии зубов (восстановление с минимальной коррекцией). Но все это невозможно реализовать без использования качественных материалов, без понимания их сильных сторон.

— автор статьи: Марченко Глеб Олегович – врач-стоматолог микроскопист клиники «Simplex» города Санкт-Петербург. Стаж работы – 6 лет. Окончил Волгоградский Медицинский Университет в 2017 году.