Технология щадящей подготовки дентина

Ограничения

Рассмотренные химические средства не надо воспринимать как очередную панацею. Это не замена бормашины полностью, а альтернативный метод препарирования дентина, поскольку имеется ряд ограничений к его применению.

С помощью гелей невозможно сформировать классические полости по Блэку для пломбирования традиционными цементами и амальгамой.

Кариозная полость очищается гелями точно в границах поражения и может быть запломбирована поэтому только композитами, компомерами или стеклоиономерными цементами, для которых профилактическое «расширение полости ради предупреждения» не только не требуется, но и ухудшает прочностные характеристики пломбы.

Идеально подходят для реализации щадящего метода открытые полости, поскольку, используя только данную технику, нельзя раскрыть кариозную полость, снять нависающие края, сформировать или срезать края эмали под нужным углом. Это и понятно, ведь все эти операции производятся на эмали, а она неподатлива гелям. В таком случае можно применять комбинированный метод препарирования. Перед началом лечения пациенту необходимо разъяснить, что бор будет использован как вспомогательный инструмент для выполнения подготовительных малоболезненных процедур на эмали. Такое заранее сделанное предложение не находит возражений и воспринимается пациентом положительно. Ведь страх обычно возникает перед неизвестностью. При наличии достаточной информации о безопасности воздействия отрицательные эмоции у пациентов не возникают.

Достоинства технологии

Мы видели, что первоначально препаровочные гели были созданы для использования в тех случаях, когда применение бормашины серьезно вредит здоровью пациента. Сейчас рассмотрим другие, не столь очевидные на первый взгляд, но очень важные достоинства щадящего метода подготовки дентина. Наиболее полно они проявляются при хроническом или стационарном кариесе, отличающемся медленным развитием процесса или даже остановкой его, что фактически свидетельствует о прекращении патологического процесса или даже о возможном выздоровлении. Ясно, что в такой ситуации специальное лечение проводить незачем, организм сам справляется с заболеванием. Теперь важно не навредить ему. Необходимо постараться полностью сохранить сформировавшиеся в борьбе с недугом здоровые структуры зуба, очистить полость и восполнить произошедшую потерю тканей пломбой. И проделать все это требуется неинвазивно, чтобы исключить вторичное инфицирование.

Способность «Кариклинза» химически различать и убирать неполноценный дентин позволяет считать его квазиинтелектуальным материалом, автоматически определяющим с высокой точностью объем и глубину препарирования. Именно точности определения границ и объемов препарирования не хватает врачу, работающему бормашиной, которая вследствие исключительно высокой режущей способности алмазных боров (твердость алмаза равняется 10 и является максимальной по минералогической шкале) совершенно не позволяет различать слои дентина по химическому составу и твердости, достигающей всего 4–6 единиц по той же шкале. При зачистке полости алмазным бором легко разрушается хрупкий защитный барьер из склерозированного дентина, создавая тем самым целый ряд проблем для пломбирования, многовариантность их решения и необходимость выбора из предлагаемых неоднозначных адгезивных техник.

Покажем, как щадящий метод подготовки дентина совершенствует технологии пломбирования при хроническом кариесе.

Лечебные подкладки

Общепринято при глубоком кариесе для стимулирования формирования репаративного дентина накладывать лечебные подкладки на основе гидроокиси кальция. Они могут выпускаться в виде суспензий, например «Кальцетат», мягких паст — «Кальцевит» или набора паста — паста химического отверждения типа «Dycal», «Life», «Кальцесил».





К сожалению, лечебные прокладки ухудшают адгезию пломбы, постепенно растворяются и частично вымываются дентинным ликвором. Под постоянной пломбой может образовываться зона размягчения.

Если лечебные подкладки ставить временно под повязку на 10–14 дней, то затягивается процесс лечения, а часть пациентов не приходит для завершения лечения.

В последнее время ряд исследователей (Кокс), не отрицая лечебных свойств гидроокиси кальция, ставят под сомнение целесообразность наложения ее на травмированный дентин под постоянную пломбу. Они считают, что достаточно механически чисто отпрепарировать полость, убрать источник инфицирования, применить при пломбировании хорошую адгезивную систему, и пульпа точно так же сформирует дентинный мостик. Однако при некачественной адгезии в условиях микроподтекания дентиногенез, как правило, не происходит. Замечено также, что при покрытии пульпы гидроксидом кальция заживление идет быстрее, чем при прямом нанесении адгезива. Видимо, из-за известной неполной полимеризации композитов остаточные мономеры проявляют свою аллергенность и цитотоксичность.

Поэтому при остром кариесе лечебная кальцийсодержащая подкладка выглядит логично, поскольку дентин ослаблен и его требуется срочно укрепить.

А вот при хроническом кариесе в недрах дентина уже естественным образом сформировался высокоминерализованный слой. При условии сохранения его в процессе подготовки кариозной полости наложение лечебной подкладки теряет всякий смысл. Проблема заключается лишь в том, что теоретически каждый знает, какие зоны дентина, измененные кариесом, следует удалить, а какие оставить, но реализовать это при препарировании бормашиной практически невозможно ввиду размытости границ зон и агрессивности бора. Чаще всего высокоминерализованный дентин разрушают, и поэтому приходится закрывать рану лечебной повязкой, нагружая пульпу щелочью, воспроизводить суррогат защитного барьера, который будет иметь туннельные дефекты и не сможет обеспечить требуемую непроницаемость.

Полноценной замены природным тканям зуба пока не существует, поэтому лучше сохранять их там, где это возможно. «Кариклинз» приближает нас к этой цели, оставляя нетронутым защитный мостик высокоминерализованного дентина. Следовательно, потребность в лечебной подкладке даже при глубоком, но хроническом кариесе отпадает. На закрытый естественным образом единый комплекс дентин — пульпа лечебная повязка не нужна.

И еще. Обычно упускается из виду тот факт, что плотное основание для адгезии требуется во время пломбирования, а стимулируемый гидроокисью дентинный мостик формируется потом, через несколько недель, и оказывается с пломбой никак не связанным, в лучшем случае прилегая к ней через микрощель.



Возвращаясь к лечебным подкладкам, заметим, что при случайном обнажении пульпы лучшие результаты дают лечебные материалы с индексом LС, например «Кальцесил LС», сочетающие гидроокись кальция и адгезив. Они приобретают положительные качества обоих компонентов, оказывают меньшее раздражающее действие на пульпу, мягче способствуют формированию заместительного дентина и вписываются в конструкцию композитной пломбы. Остановку кровотечения в этом случае лучше производить гипохлоритом натрия.

Смазанный слой

О смазанном слое (англ. smear lауеr) заговорили после того, как начали тщательно изучать адгезию композитов к дентину и проводить электронно-микроскопические исследования отпрепарированных структур зуба.

Смазанный слой образуется вследствие механического воздействия алмазного бора на дентин и из-за кариозной деградации. Алмазный бор не срезает, а стирает ткани зуба. В результате происходит размозжение дентина. На его поверхности остается слой, включающий типичные компоненты размозженной раны: раскрошенные кристаллы апатитов, фрагменты денатурированного коллагена, размазанные отростки одонтобластов, элементы внедентинного происхождения и т. д. Смазанный слой слабо приклеен к дентину, но в то же время не удаляется полностью смыванием или соскребыванием.

При анализе структуры кариозных поражений зуба часто опускается из рассмотрения зона дистрофических изменений отростков одонтобластов, важная для понимания негативной масляной природы смазанного слоя. Когда бор, разрушив прозрачный склерозированный дентин, входит в подлежащую зону зернистого жирового перерождения отростков одонтобластов, он размазывает сконденсировавшиеся капельки жира в смазанном слое.

Структура и толщина смазанного слоя зависит от типа режущего инструмента, метода препарирования, глубины и месторасположения дентина. Чем глубже полость, чем больше на срезе дентинных канальцев, тем больше в смазанном слое органических компонентов. По данным разных авторов толщина слоя составляет от 0,5 до 15 мкм. Содержимое смазанного слоя затирается бором в раскрываемые дентинные трубочки, образуя в них пробки того же состава.

Можно встретить разные суждения о роли смазанного слоя. По мнению одних, запечатывание им поврежденных дентинных канальцев препятствует истечению дентинного ликвора, снимает постоперационную гиперестезию, защищает пульпу от раздражения пломбировочным материалом.

Другие небезосновательно полагают, что смазанный слой обсеменен микроорганизмами, в том числе и анаэробными. По мере резорбции смазанного слоя происходит проникновение бактерий и их токсинов внутрь дентина, возникает хроническое воспаление пульпы и развивается вторичный кариес.

Известно, что для достижения максимальной адгезии требуется как можно более тесный контакт между склеиваемыми поверхностями. Смазанный слой препятствует прямому контакту пломбы с поверхностью дентина.

Вот почему до сих пор существуют и предлагаются различные способы обращения со смазанным слоем:

• полное удаление смазанного слоя и всех его пробок из дентинных канальцев, что не всегда реально;
• частичное растворение смазанного слоя и импрегнирование оставшейся части, пропитывание и запечатывание смазанного слоя легкотекучими адгезивными системами.

Однако такими приемами проблема смазанного слоя полностью не решается, и он остается под пломбой слабой и, главное, нестабильной подложкой, постепенно распадающейся в результате гидролиза и под действием энзимов и иммунных клеток ликвора.

Выход из сложившейся ситуации один — не создавать смазанный слой. В этом принципиальное отличие химического метода удаления пораженного дентина от метода очищения кариозных полостей бормашиной с элементами случайностей или преднамеренных действий, приводящих или к недоудалению кариеса, или к излишней инвазивности препарирования.

Во время растворения гелями пораженного дентина смазанный слой не образуется.

Дентинная рана

Мы видели, что стремление удалять зубные ткани в пределах видимого поражения и способность бормашины легко иссекать дентин любой твердости приводят к тому, что механически повреждается лежащий ниже склерозированного неизмененный дентин и образуется дентинная рана (англ. — wound). Происходит ваундинг дентина. Но на этом обычно не акцентируется внимание, поскольку это считается явлением неизбежным, и процедуры лечения поврежденного дентина подробно не расписаны и не стандартизованы, как это сделано, например, для этапов техники бондинга. Приходится с сожалением констатировать, что лечение дентинной раны оказалось упущенным звеном в технологической схеме восстановления зубов. Посмотрим, какие при этом допускаются отклонения от общих правил обработки ран.

Несмотря на то что ранение происходит практически при каждом машинном препарировании, о чем настоятельно сигнализируют болевые рецепторы, не все делается для обеспечения асептических условий препарирования. Так, перед препарированием необходимо производить антимикробную обработку ротовой полости. Удобна для этих целей антисептическая жидкость для полоскания полости рта «Белсол №1». Антисептик, входящий в состав «Белсола №1», четвертично-аммониевое соединение подавляет микрофлору в полости рта на 85%. Вяжущие компоненты сжимают рыхлую десну, останавливают капиллярное кровотечение, коагулируют и отделяют слизистые выделения, остатки пищи от десны и зубов. «Белсол №1» выпускается в концентрированном виде, перед применением порция разводится в соотношении 1:10.

 

Не всегда производится профессиональная чистка зубов антисептической абразивной пастой типа «Ньюпро», «Султан» или «Полидент» для удаления с зубов бактериальной бляшки и пелликулы.

Не все ЦСО используют жидкости для очистки алмазных инструментов для растворения зубных опилок, забившихся в бор между алмазными зернами во время препарирования зубов у предыдущего пациента. Такие боры имеют характерный белесый налет на рабочей поверхности. Стерильность их сомнительна.

Любая рана требует полного очищения от некротических тканей. На поврежденном дентине это трудновыполнимая задача. Состояние дентинной раны осложняется тем, что в раскрытые дентинные канальцы при препарировании бором затирается девитальный смазанный слой на глубину в отдельных случаях до 40 мкм. Убрать травлением пробки такой глубины или пропитать и зафиксировать их адгезивом очень сложно.

После пломбирования дентина рана не получает покоя. Применяемые подкладки оказываются или слишком кислы или, наоборот, имеют высокий рН. Адгезивы раздражают пульпу непрореагировавшими мономерами.

Таким образом, необходимые условия обработки и успешного лечения раны в отношении дентина трудно выполнимы.

Как правило, первая неудачная реставрация влечет за собой последующие перепломбировки, каждая из которых становится все глубже по сравнению с предыдущей и все больше вторгается в ткань зуба. В работе Элдертон очень наглядно графически изобразил в виде круга этот повторяющийся нерациональный цикл перепломбирования. А Hume эмоционально окрестил этот замкнутый круг агрессивным и ненасытным «тигром реставрации».

Теперь мы можем сказать, откуда «тигр» делает свой прыжок. В результате машинного препарирования создается дентинная рана, которая переводит медленный хронический кариес в активную инфицированную форму. И можем определить главное технологическое достоинство химического метода препарирования при хроническом кариесе. Материал «Кариклинз» проявляет избирательность действия в отношении зубных тканей разной плотности. Склерозированный дентин оказывается резистентным к действию гелей. При проведении химической некротомии ваундинг дентина не происходит, дентинные канальцы остаются закрытыми, смазанный слой не образуется. Препарирование становится неинвазивным, безболезненным, щадящим.

Интересно, что некоторые теряются, обнаружив склерозированный дентин неубранным, перестают работать гелями или откладывают материал на детский прием.

Тотальное травление

Вокруг вопроса о протравливании дентина долго велась дискуссия. Одно время существовал запрет на технику травления дентина. Постепенно путь к внедрению этой техники открыла разработка теории и практики создания «гибридной зоны».

Существуют разные варианты кислотной подготовки тканей зуба к реставрации. Наиболее популярным стал метод тотального травления, при котором обработка тканей зуба кислотой проводится в один этап и экономится рабочее время. Гель ортофосфорной кислоты концентрацией 35–37% наносится сначала на эмаль, затем на дентин, а смывается одновременно. Процессы и изменения, проходящие при протравке в дентине, совершенно отличаются от протравки эмали и обусловлены структурными отличиями. В дентине отсутствуют призмы, и он весь пронизан большим количеством армирующих коллагеновых волокон, составляющих около 20% объема дентина.

Коллаген

Под действием кислоты с поверхности дентина убирается смазанный слой и растворяется гидроксиапатит на глубину 3–10 мкм. При этом высвобождаются и лишаются минеральной опоры коллагеновые волокна, имеющие толщину всего 0,02–0,2 мкм. После этапов промывания и подсушивания при таком большом отношении длины к толщине они неизбежно ниспадают, а затем слипаются между собой.

Коллапс коллагеновых волокон, получивший название «эффект спагетти», препятствует проникновению адгезива в дентин, ухудшает адгезию и существенно усложняет технику пломбирования, которая теряет четкие технологические критерии. Например, вводятся такие субъективные понятия, как «искрящийся дентин», «влажный бондинг», от правильного понимания нюансов которых зависит качество работы.

Если слипшиеся коллагеновые волокна не будут полностью пропитаны адгезивом, то под ними останутся раскрытыми дентинные канальцы, из которых сможет свободно вытекать или втягиваться обратно ликвор, что вызовет гиперестезию. Пломба окажется прикрепленной не к твердой минеральной основе, а будет держаться только на коллагеновых волокнах, что называется «на жилах», подвергшихся к тому же кислотной деградации и утративших природную прочность.

Дентинные канальцы

Тотальное травление приводит к раскрытию и воронкообразному расширению дентинных трубочек. Кислота обезвоживает дентин и стимулирует обильное истечение дентинной жидкости, находящейся под постоянным внутрипульпарным давлением 20–30 мм рт. ст.

Если принять эти факты во внимание, то формирование тяжей гибридной зоны в таких условиях становится не настолько очевидным. В самом деле, при избытке вытекающей влаги нет полной уверенности, что растворитель адгезива вытеснит всю поступающую воду из межколлагенового пространства и смола адгезива продиффундирует сквозь коллаген в дентинные канальцы и там не останется не заполненных ею пространств. И наконец, воронкообразные канальцы представляют собой не самую лучшую форму для надежной фиксации тяжей.

Кислород

Дентинный ликвор по своему составу более всего напоминает тканевую жидкость и в числе других составляющих содержит кислород, ингибитор метакрилатных мономеров. Кислород будет препятствовать полимеризации. На границе с ликвором адгезив плохо затвердеет, и в нем останутся свободные мономеры. Прочностные характеристики гибридной зоны могут оказаться ниже ожидаемых, а токсичность — выше.

Пульпа

Широко раскрытые после протравки дентинные канальцы становятся доступными для бактерий и их токсинов. Отдельные мономеры бондсистемы теперь также могут диффунировать к пульпе и раздражать ее.

Смывание кислоты и образовавшихся продуктов травления тоже требует повышенного внимания, поскольку их надо вымыть из-под образовавшейся сети коллагеновых волокон и из дентинных трубочек. Оставшаяся невымытой кислота будет раздражать и повреждать пульпу, а преципитаты — блокировать межколлагеновое пространство для прохождения адгезива.

Фильтрация адгезива

Фактический процесс пропитки адгезивом обнаженной коллагеновой сети отличается от предполагаемого идеального. В состав современных адгезивов входит до 10 различных смол с молекулами разного веса и размеров. По законам физики скорость диффузии мелких молекул выше, они проникают быстрее и глубже, чем крупные. При формировании гибридной зоны происходит фильтрация и расслоение смол адгезива по фракциям. Численные значения реальных характеристик адгезии будут отличаться в худшую сторону от рассчитанных величин.

Литература

1. Элдертон Р. Д. Восстановительная стоматология должна быть направлена на здоровье пациента.— ДентАрт.— № 2.— 1997.— С. 52–58.
2. Маунт Г. Дж., Нго X. Минимальное вмешательство: новая концепция в терапевтической стоматологии.
3. Branstorm М. Dentin and Pulp in restorative dentistry.— Stokholm, 1981.— Р. 123.
4. Петрикас А. Ж. Обезболивание зубов.— Тверь, 1997.— С. 112.
5. Лазоренко С. Профессиональный стресс у врачей-стоматологов.— ДентАрт.— № 3.— 1998.— С. 17–20.
6. Вееlеу J. А., Yip Н. Р., Stevenson A. G. Химическое удаление кариозного дентина: обзор техник и последних разработок.— ДентАрт.— № 2, 20.— С. 57–61.
7. Новик И. О. Болезни зубов у детей.— Киев, 1961.— С. 351.
8. Рачитский Г. И., Чуев В. П., Камалов Р. Х., Сметаняк С. М., Колченко Л. А. Гипохлорит натрия: широкие возможности в стоматологии.— Стоматолог.— № 6.— 2001.— С. 36–39.
9. Луцкая И. К. Практическая стоматология.— Минск, 1999.— С. 360.
10. Hume W. R. Research, education, caries and care-taming and turning restorative tiger.— J. Dent. Res.— 1992.— 71.— Р. 1127.
11. Хельвиг Э., Климек И., Атгин Т. Терапевтическая стоматология, 1999.— С. 409.
12. Грютцнер А. Новые адгезивные системы.— ДентАрт.— № 1.— 1996.— С. 9–13.
13. Ультраморфологическое изучение дентина, обработанного адгезивными системами.— ДентАрт.— № 1.— 1996.— С. 20–21.
14. Орловский. Критерии выбора материалов для реставрации.— Киев: Кристар, 2001.— С. 106.

— авторы статьи:
Г. И. Рачитский, научный консультант «ОЭЗ ВладМиВа», г. Белгород
В. В. Чуев, врач-ординатор ЦНИИС, г. Москва
С. В. Аль-Алавни, врач-стоматолог Республиканской ст. поликлиники, г. Симферополь
С. М. Сметаняк, зав. отделением Центральной ст. поликлиники МО Украины, г. Киев