Смазанный слой. Теоретические выкладки и практические рекомендации

Данная статья посвящена рассмотрению одного из важных вопросов эндодонтии – необходимости удаления смазанного слоя в процессе эндодонтического лечения. Описано строение и состав смазанного слоя. Рассмотрено возможное влияние смазанного слоя на прогноз лечения в зависимости от клинической ситуации. Предложен алгоритм принятия клинического решения, а также даны рекомендации относительно последовательности и времени экспозиции ирригационных растворов.


В процессе работы эндодонтиста под воздействием эндодонтических файлов на стенках канала(ов) образуется слой, состоящий из остатков органической ткани, разрушенных кристаллов гидроксиапатитов (дентинные опилки) и, в случае если канал был инфицирован, остатков микробов. Называется этот слой смазанным, а на некоторых языках также болотным.

Смазанный слой имеет 2 зоны:

Поверхностная зона толщиной 1 - 2 микрона состоит из органических остатков и дентинных опилок.

Внутренний слой, заходящий в дентинные трубочки, называется Smear plugs (пробки смазанного слоя) и может достигать глубины 40 микрон (Mader C.L. et al., 1984).

Влияние смазанного слоя на судьбу эндодонтического лечения интересовала многих исследователей и практикующих эндодонтистов. На сегодняшний день большинство из них призывают к однозначному подходу: удалению смазанного слоя (White et al.,1975; Mader et al., 1984; White et al.,1987; Lloyd et al.,1995; Khayat & Jahanbin, 2005).

Наиболее частым аргументом для удаления смазанного слоя, является то, что он нарушает проникновение силера и термопластифицированной гуттаперчи в дентинные канальцы, латеральные каналы и район рамификации (White et al., 1975, 1987; Lloyd et al., 1995). Также существует мнение, что микробы могут избежать действия ирригантов внутри смазанного слоя и таким образом выжить (Berutti et al., 1997).

И, к сожалению, мало эндодонтистов обратило внимание на статъю Орставика и Хаапасало (Orstavik & Haapasalo, 1990). В данной работе демонстрируется, что смазанный слой замедляет действие ирригантов и внутриканальных медикаментов на инфекцию внутри дентинных трубочек.

Большинство эндодонтистов призывают к однозначному удалению смазанного слоя, причем предлагается это делать перед процедурой обтурации, то есть основная цель – получить красивый снимок. Однако получение красивого двухмерного снимка далеко не всегда равняется качественному эндодонтическому лечению.

Существует, как это всегда бывает, и вторая сторона медали. Смазанный слой резко понижает проницаемость дентина! (Pashley et al., 1981). Поэтому не удивительно, что две независимые группы исследователей пришли к выводу, что присутствие смазанного слоя ингибирует проникновение микроорганизмов в дентинные трубочки (Love et al., 1996; Peters et al., 2000).
Итак, перед практикующим врачом дилемма: убирать или нет смазанный слой?

Изложу свой собственный взгляд на эту проблему. Разделим все случаи на 2 группы: витальные и невитальные.

1. Если мы выполняем эндодонтическое лечение витального зуба, то нет опасности, что смазанный слой может скрыть в себе микроорганизмы или нарушить эффективность воздействия наших препаратов на микроорганизмы внутри дентинных трубочек.
   
   Более того, если в будущем канал инфицируется, например, вследствие проблем с корональной герметизацией, то смазанный слой уменьшит проникновение бактерий в дентинные трубочки.
   
   Таким образом, с моей точки зрения, вывод абсолютно однозначный: в витальных случаях снятие смазанного слоя не рекомендуется.
   
   
2. При работе с невитальным инфицированным зубом ситуация меняется. Смазанный слой может содержать микроорганизмы и будет нарушать действие наших ирригантов и внутриканальных вложений. В таких случаях смазанный слой надо снимать, но вопрос когда?
   
   Рекомендация снимать смазанный слой перед процедурой пломбировки выглядит странно, так как в течение процедур дезинфекции и ирригации смазанный слой скрывал микробов внутри каналов, а прямо перед пломбировкой смазанный слой удаляется и микробы, выжившие внутри дентинных канальцев, имеют великолепную возможность инфицировать основной канал.
   
   Более логичным является рекомендация снимать смазанный слой после завершения инструментации перед заключительной стадией ирригации, которая может включать пассивное ультрасонирование или коктейль Хеллинг и, конечно же, необходимо снять смазанный слой в случаях, когда принимается решение о лечение в два посещения, перед наложением гидроксида кальция.
   
   Итак, как наиболее эффективно снять смазанный слой? В связи с тем, что его составляют 2 компонента: органический и неорганический, нам нужно 2 активных вещества: одно будет разрушать неорганический компонент (кристаллы гидроксиапатита), второе – растворять органические ткани: остатки пульпы, микробов, коллаген дентинных опилок.
   
   На фоне этих данных выглядят не совсем грамотным заявления типа: ЭДТА снимает смазанный слой. ЭДТА или лимонная кислота необходимы для разрушения неорганического компонента, органические составляющие они не растворяют. Гипохлорит натрия растворяет органические составляющие смазанного слоя.
   
   Таким образом, мы будем использовать 2 вещества. Следующий вопрос, в какой последовательности?

И снова, чтобы прийти к грамотному выводу рассмотрим строение смазанного слоя; поверхностный смешанный слой и глубокий однокомпонентный ( разрушенные кристаллы кальций гидроксиапатита).


Принимая во внимание это строение, нас не удивляет доказательство 1991 года, что схема ЭДТА-Гипохлорит-ЭДТА более эффективна для снятия смазанного слоя, чем последовательность Гипохлорит-ЭДТА-Гипохлорит (Abbott et al., 1991).

Последняя деталь - это время ирригации. В литературе можно найти упоминания о длительности ирригации от 30 секунд до 10 минут! (Abbott et al., 1991; Lloyd et al., 1995; Garberoglio & Becce, 1994).

Точкой отсчета для многих эндодонтистов стала статья 2005 года, которая сравнила эффективность снятия смазанного слоя при использовании ирригаций в течение 1, 3 и 5 мин в прямых каналах. (Teixeira et al., 2005). Разницы в эффективности не было. Поэтому минимальное время ирригации каждым раствором одна минута.

Надеюсь, эта заметка ответила на некоторые накопившиеся вопросы вашей каждодневной клинической практики.

— автор статьи, доктор Михаил Соломонов