Синус-лифтинг в практике хирурга-имплантолога

Содержание

• Локализация гайморовых пазух
• Показания и противопоказания к синус-лифтингу
• Общие противопоказания
• Местные противопоказания
• Синус-лифтинг и имплантация
• Костный материал для синус-лифтинга
• Виды синус-лифтинга
• Открытый синус-лифтинг
• Закрытый синус-лифтинг
• Возможные осложнения
• Реабилитационный период

Имплантация — это лучший метод восстановления отсутствующих зубов, однако для ее проведения в боковой части верхней челюсти нередко требуется синус-лифтинг. С помощью этой операции увеличивают объем кости между дном гайморовой пазухи и ротовой полостью. В этом случае в зависимости от объема уже имеющейся костной ткани и количества восстанавливаемых зубов, пациенту проводят закрытый или открытый синус-лифтинг. Чтобы выявить противопоказания и снизить риск осложнений, перед хирургическим вмешательством проводят тщательное обследование зубочелюстной системы, учитывая общие заболевания организма.

Локализация гайморовых пазух

Верхнечелюстной синус располагается в теле парной кости — верхней челюсти. По своему размеру пазуха является самой крупной, ее объем у взрослого человека составляет от 10 до 17 см³. Она имеет 5 стенок:

В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, нижняя стенка имеет различную толщину. После удаления верхних жевательных зубов, особенно если операция была травматичной, объем костной ткани в этой области может значительно уменьшиться. В ситуации, когда гайморову пазуху от полости рта отделяет тонкая костная пластинка, классическая дентальная имплантация невозможна без синус-лифтинга.

Показания и противопоказания к синус-лифтингу

Операцию назначают, если есть показания к дентальной имплантации в области верхних премоляров и моляров, но есть дефицит костной ткани. Недостаточный объем кости выявляют по результатам рентгенологического исследования — компьютерной томографии. Показанием к остеопластике является уменьшенный объем кости между дном верхнечелюстной пазухи и полостью рта, который равен менее 10 мм.

Перед операцией хирург проводит тщательный сбор анамнеза, чтобы своевременно выявить возможные ограничения к синус-лифтингу.

Противопоказания можно разделить на местные и общие.

Общие противопоказания

• Беременность.
• Заболевания организма, находящиеся в стадии декомпенсации.
• Прием бисфосфонатов — синус-лифтинг назначают после 3–6 месячного перерыва приема препаратов.
• Болезни костной системы — врожденная остеопатия, остеонекроз, дисплазия ВНЧС.
• Онкология. Проведение химиотерапии или лучевой терапии, а также полгода после завершения лечения.
• Болезни крови, влияющие на ее свертываемость.
• Вич-инфекция, венерические заболевания.
• Наркомания, алкоголизм, психические заболевания, мешающие проведению операции и соблюдению послеоперационных рекомендаций.

Местные противопоказания

• Бруксизм.
• Патологии прикуса, требующие ортогнатической хирургии, не позволяющие установить имплантаты и коронки.
• Болезни зубов, десен, являющиеся очагом одонтогенной инфекции.
• Заболевания слизистой ротовой полости в стадии обострения.
• Доброкачественные и злокачественные опухоли верхней челюсти, гайморовой пазухи.
• Неудовлетворительная гигиена, невозможность ее поддержания на должном уровне после синус-лифтинга.
• Выраженные рубцовые изменения слизистой верхнечелюстной пазухи.
• Хронический гайморит, аллергический синусит.

Синус-лифтинг и имплантация

В зависимости от состояния альвеолярного отростка, имплантацию проводят одновременно с остеопластикой или спустя несколько месяцев после приживления костного материала. Если высота альвеолярной кости 4–5 мм и более, а ее ширины достаточно для нормальной первоначальной стабильности титанового винта, то имплантат устанавливают сразу после синус-лифтинга, а коронки фиксируют спустя 6–8 месяцев.

При высоте альвеолярного гребня менее 4–5 мм установку имплантатов выполняют через полгода после коррекции объема кости. Спустя этот период большая часть костного материала еще не полностью организовалась и имеет относительно мягкую консистенцию. Это позволяет атравматично установить имплантат и правильно сформироваться вокруг него костной ткани.

Костный материал для синус-лифтинга

На стоматологическом рынке представлено большое количество остеотропных материалов, используемых для синус-лифтинга. Их основной целью является удержание нужного объема субантрального пространства, который необходим для регенерации кости. Благодаря натуральному составу, макропористой и микропористой структуре, схожей с губчатой костью, материал довольно быстро прорастает новой костной тканью.

Помимо измельченной костной ткани, донором которой является сам пациент, для синуслифтинга применяют ксеногенные материалы. Их изготавливают из обезжиренной и деминерализованной кости крупного рогатого скота. К ним относят: Bio-Oss, «Остеопласт», Cerabone. Они отличаются размером частиц и формой выпуска — в виде гранулята во флаконах, гранулята в аппликаторе и блоков вещества кости. Перед тем как его использовать, материал смачивают в крови пациента или в стерильном физиологическом растворе. Внесенный имплантированный материал необходимо полностью закрыть лоскутом мягкой ткани, чтобы избежать его контаминации и миграции. Также дополнительно могут использоваться мембраны.

Виды синус-лифтинга

Чтобы создать адекватный объем кости в боковой части верхней челюсти и установить имплантаты, в стоматологии применяют несколько видов синус-лифтинга. Выбор метода осуществляют, опираясь на имеющийся объем костной ткани и количество восстанавливаемых зубов. Операции проводят под местной анестезией после антисептической обработки кожи вокруг рта и ротовой полости 0,02-0,05% раствором хлоргексидина в течение 30 секунд.

Открытый синус-лифтинг

Метод открытого синус-лифтинга или «латерального окна» разработан в США в середине 70-х годов прошлого столетия Хилом Татумом. Его применяют при значительной нехватке кости от 4 мм и более, когда без остеопластической операции невозможна установка даже самого короткого имплантата.

Чтобы создать адекватный костный объем 5-8 мм для вживления искусственного корня, на латеральной поверхности верхней челюсти делают разрез на десне и отслаивают слизистую, надкостницу. Алмазным шаровидным бором или пьезоэлектрическим скальпелем формируют костное окно полуовальной или трапециевидной формы. Его размер будет зависеть от объема пазухи, в среднем он составляет 6х9 мм. Специальными кюретами аккуратно отслаивают мембрану, чтобы она оказалась на уровне будущей аугментации.

Сформированное пространство заполняют костнопластическим материалом, смешанным с кровью и раздробленной костью, которую получили при формировании костного окна в челюсти. Смесь добавляют небольшими порциями, уплотняя ее от периферии к центру. Чтобы после операции синус-лифтинга мягкие ткани не врастали в рану, устанавливают резорбируемую или нерезорбируемую мембрану. Отделенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и зашивают рану без натяжения.

Преимущества метода:

• Позволяет за 1 операцию нарастить значительный объем костной ткани.
• Оперируемый участок имеет хороший обзор.
• При наличии 4–5 мм принимающей кости возможно одновременное проведение имплантации.

Недостатки:

• Травматичность, трудоемкость операции.
• Длительность процедуры от 60 минут и более.
• Высокий риск повреждения мембраны во время отслойки от кости.

Закрытый синус-лифтинг

«Вертикальный» синус-лифтинг применяют, когда выявлена небольшая нехватка кости от 3 до 4 мм. Для ее проведения на вершине альвеолярного гребня со стороны удаленного зуба формируют небольшой разрез. Трепаном формируется отверстие, в которое после остеопластики устанавливают имплантат. Сформированный во время операции канал не должен доходить до дна пазухи 1–2 мм. С помощью остеотома проводят остеотомию кортикальной пластинки, затем вслепую отделяют мембрану пазухи специальным инструментом. Освободившееся пространство заполняют костным материалом, который предварительно смешивают с кровью пациента. Устанавливают имплантат и ушивают рану.

Преимущества метода:

• Низкая травматичность, что положительно сказывается на процессе заживления, менее выражены послеоперационные боли и отек.
• Имплантат устанавливают сразу после остеопластики.
• Длительность операции около 30 минут.

Недостатки:

• Техника синус-лифтинга проходит «вслепую», что повышает риск повреждения мембраны.
• Метод не подходит при выраженном дефиците кости.

Возможные осложнения

Недостаточное обследование, нарушение протокола проведения костной пластики и несоблюдение пациентом рекомендаций хирурга приводят к развитию различных осложнений. В стоматологии их разделяют на:

• Интраоперационные.

Наиболее частым осложнением, возникающим во время синус-лифтинга, является перфорация тонкой слизистой оболочки гайморовой пазухи. Согласно научным данным, мембрана Шнейдера, которую отслаивают и смещают наверх, разрывается во время каждой пятой операции. Если не устранить дефект, то частицы остеотропного материала мигрируют в просвет пазухи. К операционным осложнениям также относят: кровотечение, девитализацию соседних зубов, недостаточную первоначальную стабильность имплантатов или их провал в пазуху.

• Послеоперационные.

В эту группу входит развитие остита после синус-лифтинга. Он сопровождается выраженной болезненностью в прооперированной области и отеком в подглазничной области в течение нескольких дней. Заболевание развивается в результате перегрева костной ткани, когда препарирование проходило без должного охлаждения хирургической фрезы физиологическим раствором.

К раннему осложнению после операции в виде расхождения краев раны приводит неправильное наложение швов, которые должны накладываться без натяжения. Если во время вмешательства происходит инфицирование тканей, то возникает нагноение раны, периимплантит, синусит. При формировании ороантрального свища нарушается мукоцилиарная функция пазух.

Реабилитационный период

Чтобы избежать осложнений после синус-лифтинга, связанных с посттравматическим воспалительным процессом, назначают антибиотики и антигистаминные препараты, которые пациент принимает в течение 5–7 дней. Чтобы исключить нарушение носового дыхания вследствие послеоперационного отека, используют сосудосуживающие капли. Для исключения баротравмы мембраны пазухи минимум 2 недели нельзя:

Чтобы не нарушать процесс регенерации после синус-лифтинга, пациенту следует исключить горячую, твердую пищу, нельзя активно полоскать рот. Важно поддерживать хороший уровень гигиены. Для этого зубы чистят в обычном режиме, а прооперированную область со швами аккуратно очищают щеткой с мягкой щетиной. После операции трижды в день делают антисептические ротовые ванночки с 0,05% раствором хлоргексидина или ополаскивателем CURAPROX. Курс — 5–7 дней. Спустя 1,5–2 недели снимают швы.

Благодаря своей эффективности, синус-лифтинг широко применяют совместно с современными методами имплантации зубов. Эта операция позволяет восстановить зубы с помощью классических имплантатов там, где ранее это было сделать невозможно. Таким образом, вместо съемного протеза пациенту устанавливают несъемную конструкцию на имплантатах, что положительно сказывается на эстетике улыбки, функции жевания и речи.

Источники

• Азарова О.А., Азарова Е.А., Харитонов Д.Ю., Подопригора А.В., Шевченко Л.В. Современные аспекты применения остеопластических материалов в хирургической стоматологии // Актуальные проблемы медицины. 2019. №2. 
• Бербенцова, Э. П. Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких / Бербенцова Э. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 624 с.
• Васильев С. Синуслифтинг – статья для пациентов
• Иванов, С. Ю. Реконструктивная хирургия альвеолярной кости / С. Ю. Иванов, А. А. Мураев, Н. Ф. Ямуркова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 360 с.
• Кулакова А. А. Дентальная имплантация : национальное руководство / под ред. А. А. Кулакова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 400 с.
• Кулаков А. А., Вагнер В. Д., Брайловская Т. В. Оформление медицинской карты стоматологического больного при операции открытого синус-лифтинга и дентальной имплантации //Клиническая стоматология. – 2015. – №. 1. – С. 56-59.
• Петров И. Ю., Коротких Н. Г., Ловчикова М. В., Петров А. И. Операции синус-лифтинга: возможные ошибки и осложнения // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2010. №2. 
• Синус-лифтинг: методы предупреждения послеоперационных осложнений - DENTALMAGAZINE.RU
• Садикова, Х., Кудратов, Ш., Эшмаматов, И., & Мухамедов, И. (2023). Закрытый синус лифтинг у больных с сахарным диабетом. Актуальные вопросы хирургической стоматологии и дентальной имплантологии, 1(1), 89–90.
• Сысолятин С.П., Банникова К.А. Ринологические осложнения синуслифтинга. Российская ринология. 2016;24(3):6‑12.
• Устранение дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти при перфорации верхнечелюстного синуса - DENTALMAGAZINE.RU
• Памятка пациенту после синус-лифтинга.