Новые возможности современной эндодонтии: материалы, технологии

Содержание

• Работа под 40-кратным увеличением
• Конусно-лучевая компьютерная томография
• Модифицированные гибкие файлы NiTi
• Самоадаптирующиеся файлы SAF
• 3D-очистка каналов
• 3D-обтурация каналов
• Виртуальная реальность в стоматологии

Благодаря современной эндодонтии, подразумевающей применение новых методов, материалов и оборудования, значительно повысилось качество лечения корневых каналов. Перфорации, отломки инструментов, сформированные ступеньки и прочие сложности и ошибки предыдущего вмешательства перестали быть серьезной преградой на пути к спасению зубов. Новые возможности, появившиеся за последние десятилетия, позволяют добиться великолепного результата эндодонтического лечения пульпитов и периодонтитов без последующих обострений.

Работа под 40-кратным увеличением

С появлением операционного микроскопа эндодонтистам не приходится работать «вслепую». Многоступенчатое увеличение рабочего поля до 40 раз позволяет увидеть те нюансы, которые невозможно заметить невооруженным взглядом. Оптика позволяет найти и хорошо обработать корневые каналы зуба, включая дополнительные, которые при обычном эндодонтическом лечении часто остаются незамеченными и приводят к развитию периодонтальной инфекции.

Помимо первичной эндодонтии, стоматологи часто сталкиваются с необходимостью ревизии каналов. Повторное вмешательство сложнее, потому что помимо механической и медикаментозной обработки, врачам требуется выявить и устранить все ошибки предыдущего специалиста, не повредив зуб. Дентальная оптика позволяет осуществить ряд манипуляций, которые трудно или невозможно сделать без увеличения и микроинструментов. Например, провести диагностику трещин, апикальную хирургию зуба, закрыть перфорацию, устранить внутриканальную ступеньку, штифт, вкладку, дентикли или отломки инструментов.

Еще одним преимуществом эндодонтического лечения под микроскопом является малоинвазивность вмешательства. Если коронковая часть не разрушена вследствие травмы или кариеса, для формирования доступа к каналам не нужно убирать лишние зубные ткани. Даже небольшая полость обеспечит хороший обзор устьев, что в дальнейшем позволит установить пломбу вместо коронки.

Операционный микроскоп может быть подвесным, фиксируемым к стене и напольным передвижным, который устанавливают по левую сторону от стоматологической установки. Во время работы врач смотрит в бинокуляры, находясь в позиции 12 часов — за головой пациента, а его ассистент, подающий инструменты, на 15 часов.

В микроскопе установлено 3 регулируемых вида освещения:

1. Стандартный — предназначен для всех видов манипуляций, включая сохранение пульпы при ее случайном вскрытии. Биологический метод лечения пульпита предусматривает прямое покрытие пульпарной камеры МТА или гидроксидом кальция.
2. Для работ с композитами — предотвращает преждевременную полимеризацию.
3. Эндодонтический — подсветка определенного участка, например, устья дополнительного корневого канала.

Помимо функции увеличения и подсветки, в дентальном оборудовании встроена видеокамера, поэтому все данные сохраняются на SD-карте. Некоторые производители микроскопов разработали специальное мобильное приложение, предназначенное для записи и скачивания информации, касающейся процесса эндодонтического лечения. Сохранённые фотографии и видео в процессе и после процедуры можно демонстрировать пациенту и коллегам, совместно проводящим комплексную реставрацию зубочелюстной системы.

Конусно-лучевая компьютерная томография

В последние годы рентгенологическое исследование, связанное с эндодонтическим лечением, претерпело ряд колоссальных изменений. Пленочные снимки сменились более информативными и безопасными цифровыми, получать которые быстрее и проще. К тому же организм в меньшей степени подвергается лучевой нагрузке, что позволяет делать несколько исследований за 1 прием — для постановки диагноза, проверки длины каналов с файлами и для оценки качества пломбировки.

Прицельные снимки, получаемые на визиографе, передают двухмерное изображение. Они предоставляют врачу большое количество информации, однако этого часто бывает недостаточно. На помощь специалистам в трудных клинических ситуациях приходит новейший метод рентгенологического исследования — КЛКТ. Благодаря ему врач получает трехмерное изображение зуба и изучает его послойно, чтобы узнать количество, форму и локализацию каналов, качество их пломбирования и количество пораженных корней.

На рисунке выше видно, как на прицельном плоскостном снимке можно не заметить серьезную проблему. При проведении компьютерной томографии той же области на верхнем моляре выявили крупное апикальное поражение. Тем самым современное рентгенологическое исследование позволяет повысить качество диагностики, а также очистки и обтурации корневых каналов.

Модифицированные гибкие файлы NiTi

Успех эндодонтического лечения пульпитов и периодонтитов зависит от качества очищения сложной системы корневых каналов от пульпы, бактерий и старого пломбировочного материала. Буквально несколько десятилетий назад большинство российских стоматологов не располагали нужными инструментами и использовали резорцин-формалиновый метод. Далее появились корневые рашпили, иглы и дрильборы. На смену им пришли H-файлы и K-файлы, которые могли довольно хорошо очистить внутриканальное пространство, но они не обладали достаточной гибкостью и требовали много времени на обработку.

Настоящей революцией стали машинные файлы, которые значительно повысили скорость работы. Производители регулярно вносили изменения, делая инструменты более удобными. Это привело к созданию модифицированных сверхупругих файлов NiTi — ProTaper Next. По сравнению со стальными инструментами они обладают гибкостью, а создание прямоугольного сечения и асимметричного центра свело к минимуму контакт режущей поверхностью со стенками канала. Подобные свойства позволяют стоматологу за несколько минут очистить самые искривленные каналы без перфораций и образования ступенек. Этой осенью на российском рынке будут доступны новые NiTi N-Files (STEA® - собственный бренд АО Протеко) с аналогичным прямоугольным сечением, размерным рядом и протоколом работы.

Самоадаптирующиеся файлы SAF

Еще одно новшество в стоматологии — это самоадаптирующийся инструмент SAF. Он сделан в виде полого цилиндра, стенки которого представляют из себя никель-титановую сетку. Погружаясь в канал, файл медленно вращается и совершает возвратно-поступательные движения, деликатно убирая инфицированный дентин. В результате работы SAF придает каналу большие размеры, но сохраняет его биологическое строение.

Благодаря отсутствию жесткого стержня, машинный инструмент обладает высокой податливостью. Он хорошо проникает в искривленные каналы, практически не изменяя его формы в поперечном и продольном сечении. SAF не ломается, но может деформироваться. Однако стоматологу не стоит опасаться деформации, потому что никель-титановая сетка распадается на мелкие фрагменты и вымывается дезинфицирующим раствором.

Еще одним преимуществом системы является автоматическое поступление ирриганта, который активируется за счет вибрации. Стоматологу не требуется вносить новые порции раствора вручную, так как он непрерывно обновляется сам. Это позволяет эффективно очистить канал на всю длину, включая его апикальную часть.

3D-очистка каналов

Благодаря современному протоколу ирригации удается убрать инфицированную пульпу не только из легкодоступных пространств основных каналов, но и из дельт и боковых ответвлений. Для этого применяют 3–5% гипохлорит натрия, который обладает уникальной способностью растворять органику и уничтожать большинство бактерий, грибов.

Использовать раствор нужно в больших количествах. Антисептическую обработку следует проводить после каждого файла, задерживая раствор во внутриканальном пространстве не менее 2 минут. Активируют антисептик эндодонтической ультразвуковой насадкой. Для этого ее вводят в канал, не касаясь стенок, и включают прибор. Продолжительность пассивной активации не должна превышать 20 секунд. Растворив органику гипохлоритом, приступают к удалению неорганического состава смазанного слоя. Для этого каждый канал орошают раствором ЭДТА в течение 1 минуты. Действуя вместе, оба препарата хорошо обеззараживают основную, апикальную область и боковые ответвления.

3D-обтурация каналов

После очищения каналы высушивают бумажными штифтами и приступают к латеральной и вертикальной конденсации гуттаперчи. Второй метод является более новым, он заключается в трехмерной обтурации внутриканального пространства с помощью термопластичной гуттаперчи. В отличие от обычных штифтов, которые нужно плотно конденсировать спредерами, разогретая гуттаперчевая масса заполняет не только основные, но и очищенные гипохлоритом и раствором ЭДТА боковые каналы.

В современной стоматологии 3D-обтурация может быть выполнена двумя методами. Первый — это внесение гуттаперчи на носителе, например система GuttaCore. Она включает в себя гуттаперчевые обтураторы на пластиковом носителе и печь для их разогрева. Пломбировать таким способом достаточно просто. Для этого специалист очищает и высушивает каналы, подбирает штифт с гуттаперчей соответствующего размера, конусности и устанавливает его в печь.

После нагревания обтуратор, держа за ручку, смазывают в силере, например на основе эпоксидных смол, и аккуратно, без вращения, вводят в канал на предварительно определенную длину. При этом размягчённая гуттаперча затекает в боковые ответвления и надежно запечатывает их, не позволяя бактериям развиваться в образовавшихся пустотах. После рентгеновского контроля ручку обтуратора удаляют. Перед установкой временной пломбы ее срезают бором до уровня устья.

Второй способ объёмного заключается в ведении термопластифицированной гуттаперчи с помощью инжекторной обтурационной системы. Это может быть сделано с аппаратом DIA-GAN, BeeFill или их аналогами. Разогретую гуттаперчевую массу порциями вводят в канал и утрамбовывают ее разогретыми плагерами. Так материал заполняет латеральные каналы, плотно запечатывает просветы дентинных канальцев, которые выходят в просвет корня. Это позволяет исключить возможность повторного инфицирования зуба.

Виртуальная реальность в стоматологии

Еще одним эволюционным шагом стало создание VR-симуляторов, которые способны имитировать различные ситуации в полости рта. Это позволяет студентам и начинающим стоматологам отработать мануальные навыки эндодонтического лечения до начала медицинского вмешательства. Одним из таких программных обеспечений является 3D Tooth Atlas. Его применяют на зарубежных стоматологических факультетах, чтобы студенты в короткие сроки освоили особенности строения корневой системы. Также его успешно внедряют в клиники, чтобы с помощью виртуальной реальности показать пациенту, почему качественная эндодонтия так важна для здоровья зубов.

Источники

1. Андрей Зорян. Система GuttaCore: эволюционный шаг в эндодонтии - stomatologclub.ru
2. Alfredo Iandolo Современные технологии в эндодонтии - dentalmagazine.ru
3. Брошюра микроскоп Leica M320 на русском языке.
4. Виртуальная реальность в стоматологии уже очень даже реальна (2443) - Стоматология - Новости и статьи по стоматологии - Профессиональный стоматологический портал (сайт) «Клуб стоматологов»
5. Доменюк Дмитрий Анатольевич, Чуков С.З., Анфиногенова Оксана Ивановна, Ржепаковский И.В., Иванюта О.О. Применение компьютерной микротомографии в изучении морфоструктурных особенностей твёрдых тканей зубов при ранних формах кариозных поражений // Кубанский научный медицинский вестник. 2018. №6.
6. Дмитриева Л. А. Эффективность использования самоадаптирующихся файлов SAF по результатам лабораторных исследований
7. Петровская В.В.1, *, Потрахов Н.Н.2, Васильев А.Ю. Конусно-лучевая компьютерная томография в анализе эндодонтического лечения зубов
8. Плессас Анастасиос Компьютерное моделирование виртуальной реальности в доклинической стоматологии: может ли компьютерный симулятор заменить обычные стоматологические фантомы и кураторство со стороны преподавателя? // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2018. №1 (31).
9. Spyros Floratos, Maria-Elpida Miltiadous Использование КЛКТ для идентификации и локализации кальцифицированных каналов
10. Sushma Prashant Jaju, BDS, MDS Компьютерная томография в эндодонтии: образец современного лечения
11. Clifford J. Ruddle, DDS, MSD; Pierre Machtou, DDS, MS, PhD; and John D. West, DDS Эндодонтическая обработка технологии пятого поколения
12. Fabio Gorni 3D-технологии в эндодонтическом лечении
13. Караков К. Г., Власова Т. Н. и др.Инжекторная система как современная концепция трехмерной обтурации корневых каналов
14. Крейг А. Данлап, DDS Перспективы современной эндодонтии
15. Николайчук В.В., Терехов А.Б., Нэстасе К.И. ЭНДОДОНТИЯ /практическое пособие – Ch.: USMF “N.Testemiţanu”, 2009 г.
16. Тарасенко О.А. Применение дополненной и виртуальной реальности в стоматологическом образовании
17. Фадеева, Н. Ю. Современные подходы к механической обработке корневых каналов зубов :учеб.-метод. пособие / Н. Ю. Фадеева, Л. А. Казеко. – Минск : БГМУ, 2013. – 24 с.
18. Ханова И. А. ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЭНДОПЕРИОДОНТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА //МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ: ВОПРОСЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ 3. – 2020. – С. 25.
19. Чурилов М. Слияние современных технологий и биологии
20. 3D Tooth Atlas 9 | eHuman