Инструменты для эндодонтического лечения зубов (обзор)

Содержание

• Разновидности и строение эндодонтических инструментов
• Инструменты для извлечения пульпы
• Инструменты для расширения устьев
• Инструменты для обработки, расширения и перелечивания каналов
• Римеры
• K-файлы
• H-файлы
• Ручные протейперы
• Машинные файлы
• Инструменты для пломбирования каналов

Лечение каналов — это одна из самых сложных процедур в практике стоматолога, ее успешное проведение невозможно без специальных навыков и понимания принципов работы инструментов для эндодонтии. В этой статье мы подготовили обзор современных эндодонтических инструментов, позволяющих качественно очистить, расширить каналы и запломбировать их.

Разновидности и строение эндодонтических инструментов

В 1958 году провели стандартизацию инструментария для лечения каналов на мировом уровне. По признанному стандарту ISO все изделия должны иметь определенную форму, длину и цветовое кодирование. Последнее указывает на размер файлов, ультразвуковых насадок, спредеров и каналонаполнителей. В стоматологической практике это необходимо для точного заказа изделий и удобства работы врача-стоматолога.

Размер инструмента соответствует размеру диаметра его верхушки. Для того чтобы соответствовать цветовому кодированию согласно шкале ISO, производитель окрашивает ручку или делает на хвостовике цветные кольца. Рабочая часть эндодонтических инструментов имеет одинаковую длину, равную 16 мм, а общая длина может составлять: 31, 28, 25, 21, 19 и 18 мм. Помимо представленных длин, существуют машинные ультракороткие файлы с длиной 17 мм, которые предназначены для лечения зубов у детей.

Еще одной особенностью инструментов, помимо размера и длины, является их конусность. Это качество подразумевает постепенное увеличение диаметра файла от его кончика до вершины рабочей части. То есть инструмент становится все толще и толще с каждым миллиметром, в чем можно убедиться с помощью калибровочной линейки. Классические изделия имеют 2% конусность, когда диаметр инструмента увеличивается на 0,2 мм каждый миллиметр. Также существуют вращающиеся инструменты с прогрессирующей конусностью в 3, 4, 6, 7, 8 и 9%.
По функции весь эндодонтический инструментарий разделяют на несколько групп:

1. Для расширения устьев (Gates Glidden, Largo, различные машинные файлы для устьевого препарирования).
2. Для определения длины корневых каналов (игла Миллера, верификаторы).
3. Для удаления содержимого корневых каналов (пульпоэкстракторы).
4. Для прохождения, расширения и выравнивания просвета корневых каналов (ручные и машинные файлы — ProTaper, Soco, Mtwo, STEA, Reciproc VDW, SAF).
5. Для временного или постоянного пломбирования корневых каналов (каналонаполнители, спредеры, плаггеры).

Эта классификация считается условной, потому что современные инструменты могут быть использованы сразу для нескольких манипуляций. В связи с развитием стоматологии, помимо ручных файлов, которым врач работает вручную, появились машинные. Они имеют стандартный хвостовик, который устанавливают в угловой наконечник эндомотора.

После запуска прибора эндодонтический инструмент автоматически вращается на определенной скорости, убирая инфицированные ткани со стенок канала. В зависимости от характера вращения, эндомоторы разделяют на ротационные, вращающие инструмент в одном направлении, и реципрокные, осуществляющие возвратно-поступательные движения файлов.

Инструменты для извлечения пульпы

Чтобы удалить инфицированную пульпу из канала, используют пульпоэкстракторы. На металлическом стержне находятся спирально расположенные зубцы, имеющие косое направление. Такая особенность строения позволяет пульпоэкстрактору легко войти в канал без заклинивания, а при выходе захватить мягкие ткани пульпы. Размер изделия подбирают по толщине канала, погружают его до упора, а затем одновременно с выведением поворачивают на 360°. При этом работать с пульпоэкстрактором следует аккуратно, он достаточно хрупкий и при нарушении техники работы ломается.

Инструменты для расширения устьев

Корневые каналы часто имеют выраженную кривизну. Чтобы обеспечить прямолинейный доступ, снизить риск поломки эндодонтических файлов, устья и верхнюю треть канала расширяют с помощью боров Gates Glidden. Инструменты имеют короткую рабочую часть в форме копья с закругленным кончиком. Для удобства работы производители выпускают изделия 6 размеров с сечением в 0,5; 0,7; 0,9; 1,1; 1,3 и 1,5 мм. Еще для раскрытия устья, разработки прямой части канала и препарирования под штифты используют Largo, которые имеют удлиненную копьеобразную рабочую часть.

Инструменты для обработки, расширения и перелечивания каналов

В современной стоматологии существует большое количество эндодонтических инструментов различного назначения. С их помощью стоматологи измеряют длину, обрабатывают и расширяют корневые каналы. После каждого инструмента проводят медикаментозную обработку: гипохлоритом натрия, раствором ЭДТА и хлоргексидином. Ирригация корневых каналов в эндодонтии позволяет очистить просвет канала от дентинной стружки и обеспечивает дезинфекцию тканей зуба. Чтобы активировать раствор и сделать его более эффективным, используют ультразвуковые эндодонтические насадки.
В этом разделе мы рассмотрим ручные и машинные файлы:

1. Римеры.
2. K-файлы.
3. H-файлы.
4. Ручные протейперы.
5. Машинные файлы.

Римеры

Рабочая часть из хромоникелевого сплава представлена проволокой с треугольным сечением, на которой имеются удлиненные режущие грани. На торце нанесена гравировка, соответствующая размеру изделия. Благодаря такому строению эндодонтический инструмент обладает гибкостью, высокой проходимостью и режущей эффективностью.
Для прохождения канала ример аккуратно прокручивают, такое движение напоминает подзаводку часов. При работе угол поворота не должен превышать 180°. Помимо классических, производят римеры для тонких каналов с диаметром от 0,06 до 0,15 мм, римеры с повышенной гибкостью из никель-титанового сплава и римеры промежуточных размеров.

K-файлы

Рабочая часть K-File похожа на рабочую часть римера. Однако проволока имеет квадратное поперечное сечение и отличается более мелким шагом режущих граней. Каждый файл имеет маркировку, соответствующую размеру изделия. Главной функцией этого инструмента является прохождение и расширение каналов.
Чтобы выполнить манипуляцию, файл погружают в канал и аккуратно продвигаются в сторону верхушки корня. При этом движения аналогичны движению при подзаводке часов — на 90° в одну и в другую сторону. При выведении K-файла совершают пилящие движения. Для работы с тонкими, кривыми каналами используют гибкие K-Flexo File, а для более плавного перехода от одного размера файла к другому, используют K-File промежуточных размеров.

H-файлы

Файлы Хедстрема, в отличие римеров и K-файлов, имеют круглое сечение. Их изготавливают не путем скручивания, а путем фрезеровки стержня. На торце нанесена маркировка, соответствующая размеру K-файла. В результате фрезерования образуются острые, режущие плоскости, края которых располагаются под углом 60° относительно оси. Hedstrem File применяют для расширения канала и сглаживания его стенок. При работе им совершают движения пилящего характера, что позволяет удалить твердые инфицированные ткани зуба. H-файл может иметь дополнительные модификации, отличаясь по глубине, размеру и направлению нарезок.

Ручные протейперы

Рабочая часть ручных протейперов имеет такой же дизайн, как у машинных. Благодаря этому они могут применяться в тех же или более сложных клинических ситуациях. Дополнительный комфорт в работе достигается путем крупных ручек протейперов, которые удобно удерживать пальцами. Протейперы являются хорошим решением для докторов, которые предпочитают работать ручными файлами.

Машинные файлы

В начале 90-х годов в арсенале врачей-стоматологов появились вращающиеся никель-титановые инструменты. Они значительно облегчили работу, потому что при их использовании врач затрачивает меньше времени на эндодонтическую обработку каналов, чем при использовании ручных файлов. Эти файлы могут использоваться для создания ковровой дорожки, деликатной обработки корневого канала, придания ему конусной формы. При этом хвостовик файла устанавливают в эндодонтический наконечник, затем выставляют на эндомоторе значение торка, скорость вращения и приступают к работе. Точные параметры для кажой системы файлов указывают в документации фирмы-изготовителя инструментов.
Все никель-титановые инструменты разделяют на три группы. Первые — имеют активные режущие грани, вторые — полуактивные, а третьи — пассивные. Еще вращающиеся файлы бывают: неконусными, конусными и переменно конусными. Также существует разделение по характеру движения инструментов, которые бывают ротационными и реципрокными.

1. Рассмотрим примеры ротационных файлов:

1.1 ProTaper.

Уже больше 10 лет на стоматологическом рынке представлены ProTaper Gold и ProTaper Next. ProTaper Gold имеют треугольное поперечное сечение, обладают активной режущей способностью и гибкостью. Их особенность состоит в множественной конусности рабочей части от 2 до 9%. Это позволяет безопасно обработать все области корневого канала и минимизировать риск блокировки файла в процессе вращения. Укороченные хвостовики длиной 11 мм обеспечивают хороший доступ к зубам. Нанесенные на них цветные кольца указывают на соответствующий размер изделия.

Аналогом ProTaper Gold являются STEA R-files Gold. В наборе представлено 6 инструментов с различной конусностью, которыми обрабатывают канал в три этапа: расширяют устье, проходят его на всю длину, а затем обрабатывают до конусовидной формы. Цветные кольца на хвостовике отображают размер файлов.

ProTaper Next имеют смещенное относительно центра прямоугольное поперечное сечение. Такое строение обеспечивает гибким файлам повышенную прочность. В наборе представлено пять протейперов с конусностью от 2 до 7%. Преимуществом этих эндодонтических файлов является то, что для очищения корневых каналов требуется всего лишь три протейпера.

Аналогом ProTaper Next являются файлы N-files STEA. Смещенный центр вращения исключает застревание файлов и беспрепятственный вывод дентинных опилок, а повышенная гибкость позволяет обрабатывать даже сильно искривленные корневые каналы. В набор входит три файла с конусностью 4, 6 и 7%.

1.2 Soco.

Как и остальные инструменты для машинной обработки каналов, Soco-файлы имеют неагрессивную верхушку. Конусность рабочей части составляет от 3 до 4%, а файла для устьевой обработки — 8%. Размеры файлов от №15 до №35 имеют соответствующую маркировку на хвостовике. Преимущество данного инструментария заключается в высокой гибкости и памяти формы. Это позволяет файлу идти точно по каналу, максимально сохраняя его первоначальную форму.
Аналогом Soco являются ТС-files STEA. В ассортименте представлены файлы 6 размеров (15-35) с конусностью от 2 до 6%, а также файл для обработки устьев корневых каналов (17) с конусностью 8%.

1.3 Mtwo.

Особенность конусных файлов Mtwo заключается в их S-образном поперечном сечении благодаря которому снижается сила трения инструмента о стенки каналов. Это позволяет уменьшить усталость металла и снизить риск блокировки и перелома изделия. Суть обработки каналов заключается в использовании четырех М2 файлов в следующей последовательности — 10/.04, 15/.05, 20/.06 и 25/.06. На хвостовиках имеется маркировка, соответствующая размеру и конусности изделия.

2. Реципрокные файлы.

К реципрокным инструментам относятся машинные файлы, работающие с эндомоторами, которые обеспечивают возвратно-поступательные движения, что позволяет максимально быстро обработать каналы.

Представителем этой группы является система STEA O-files Gold (аналог Reciproc VDW), применяемая для метода одного файла. Для эндодонтической обработки требуется всего два этапа — создание ковровой дорожки K-файлом №10 и обработка машинным файлом 20/.08. При необходимости увеличения размера и конусности используют размеры 25/.08 и 40/.06.

3. SAF System.

Еще одним современным эндодонтическим инструментом для обработки корневых каналов зубов является система SAF. Она представляет из себя самоадаптирующийся никель-титановый файл в виде эластичного сетчатого цилиндра. Проникая в канал, он принимает его форму, деликатно и качественно удаляя инфицированные ткани. Преимущество системы SAF заключается в возможности полной трехмерной обработки канала одним файлом с одновременной ирригацией. При деформации изделие не ломается, а рассыпается на мелкие фрагменты и вымывается дезинфицирующим раствором. САФ выпускают диаметром 1,5 и 2 мм с тремя вариантами длины — 21, 25 и 31 мм.

Инструменты для пломбирования каналов

Для заполнения просвета обработанного канала временным или постоянным материалом используют: каналонаполнители, спредеры и плаггеры. Все они имеют несколько размеров и соответствующую цветовую кодировку на ручке или хвостовике. Это позволяет стоматологу, зная диаметр обработанного канала, быстро подобрать нужный инструмент и провести его пломбирование.

Каналонаполнители относятся к машинным инструментам, устанавливаемым в угловой наконечник. Они имеют рабочую часть — конусообразную пружинную спираль, которая обеспечивает заполнение канала лечебными пломбировочными материалами и цементами. Чтобы предупредить заклинивание каналонаполнителя, следует брать инструмент на один размер меньше, чем финальный файл для расширения канала. Размер изделия выбирают, ориентируясь на цветную маркировку, расположенную на хвостовике. Скорость работы каналонаполнителя не должна превышать 800 об/мин.

Спредеры — это ручные эндодонтические инструменты, используемые для латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов. Рабочая часть представлена конусным штифтом с заостренной вершиной. Такая особенность позволяет плотно заполнить просвет канала гуттаперчевыми штифтами без образования пустот. Цвет ручки соответствует размеру изделия.

Плаггеры применяют для пломбирования корневых каналов методом вертикальной конденсации. По строению рабочей части они схожи со спредерами, но их вершина не заострена, а имеет торцевидное окончание. Функция плаггеров заключается в конденсировании термопластической гуттаперчи, которую используют для заполнения корневого канала. Цвет рукоятки или имеющиеся на ней цветные кольца указывают на размер плаггера.

Чтобы устранить источник инфекции при пульпите, периодонтите и сохранить зуб, стоматологи должны хорошо разбираться в инструментах и протоколах эндодонтического лечения. Регулярно проходя обучение, специалисты накапливают ценные знания, которые позволяют успешно провести первичную и вторичную обработку каналов, сводя риск осложнений к минимуму. Применение новых эндодонтических инструментов делает работу максимально комфортной и значительно сокращает время манипуляции. Это позволяет принимать больше пациентов без потери качества лечения.

Источники

1. Арутюнян Л. В., Ераносян С. Г., Бабаджанян Г. С., Авакян Н. Э. Обзор и протокол применения ПроТейперов // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – 2018. – Т. 15, № 1-2. – С. 13-19.
2. Базикян, Э. А. Стоматологический инструментарий / Э. А. Базикян - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 168 с.
3. Бутвиловский, А. В. Б93 Современные принципы эндодонтического лечения : учеб.-метод. пособие / А. В. Бутвиловский, И. А. Пищинский, А. И. Делендик. – Минск : БГМУ, 2015. – 34 с.
4. Вращающиеся файлы ProTaper Next
5. Кривонос Светлана Михайловна Применение современной системы обработки корневых каналов saf при лечении осложненного кариеса // Современная стоматология. 2018. №4 (73).
6. Леонтьев, В. К. Детская терапевтическая стоматология / под ред. Леонтьева В. К. , Кисельниковой Л. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 952 с.
7. Николайчук В. В. ЭНДОДОНТИЯ /практическое пособие/ В.В. Николайчук, А.Б. Терехов, К.И. Нэстасе; – Ch.: USMF “N.Testemiţanu”, 2009
8. Nicola Maria Grande и др. Реципрокные движения в эндодонтии
9. ProTaper Gold
10. Разница между файлом k и файлом h - Rogindental
11. Ронь Г.И., Черкасова Д.В. Инструменты для обработки корневых каналов // Проблемы стоматологии. 2005. №2. 
12. Рувинская Г.Р. Современные принципы эндодонтического лечения: учебно-методическое пособие /Г.Р. Рувинская, М.А. Ушакова – Казан. ун-т, 2021.- 42с.
13. САФ: Самоадаптирующийся файл. Минимально инвазивная эндодонтия. для более качественного и более безопасного лечения
14. Сравнительное исследование: использование ротационных и реципрокных инструментов и вероятность болей после эндодонтической процедуры «Клуб стоматологов»
15. Эргономичная эндодонтия - инструмент Mtwo (124) - Терапия - Новости и статьи по стоматологии - Профессиональный стоматологический портал (сайт) «Клуб стоматологов»
16. Эндодонтическая обработка технологии пятого поколения (674) - Терапия - Новости и статьи по стоматологии - Профессиональный стоматологический портал (сайт) «Клуб стоматологов»