Гнатология в стоматологии

Климко Кирилл Александрович, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Наумович Семен Антонович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Резюме. В данной статье показана важность сбора анамнеза, диагностики и комплексного подхода к лечению, где зуб рассматривается не как обособленная единица, а как часть целостного организма. Освещены несколько доказанных фактов, изложенных в трудах отечественных и зарубежных авторов.

Гнатология – область знаний в стоматологии, изучающая морфофункциональные взаимосвязи тканей и органов зубочелюстной системы в норме и патологии. Гнатологическая концепция является основой любого реконструктивного лечения функциональной окклюзии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Кроме того, гнатология тесно связана с постурологией, кинезиологией и нейрофизиологией.

Гнатология – наукоемкая дисциплина. Она объединяет целый комплекс знаний, касающихся всех составляющих стоматологической гармонии: ВНЧС, жевательных мышц, зубов, зубных рядов, пародонта – непосредственно окружающих зуб тканей, анатомической геометрии основания черепа, биомеханики акта жевания и фонетики, эстетики пропорций в соотношении зубов и лица. Гнатология объединяет все эти элементы для того, чтобы, изучив их по отдельности, понять оптимальность взаимодействия между ними и в конечном итоге определить пути достижения главных результатов – здоровья и спокойствия пациента.

Целью использования специалистами гнатологических знаний является задача максимально детального определения параметров всех компонентов зубочелюстной системы. Это нужно прежде всего для того, чтобы предельно точно воспроизвести природу зубов, гармонию их взаимоотношений друг с другом, добиться слаженности в работе челюстной мускулатуры, а зубочелюстной системе позволит жить в мире с организмом.

Патология ВНЧС очень трудна в диагностике и постановке верного диагноза. 

Одну и ту же проблему разные врачи видят с разных сторон (рис. 1). Детские стоматологи и ортодонты рассматривают как нарушение прикуса. Ортопеды и хирурги – как дисфункцию ВНЧС. Сомнологи и остеопаты – как апноэ.

Существует несколько концепций:

1. Суставные теории Славичека, Окисона, Гелба, Койса.

2. Центральная окклюзия, гнатологическая философия.

3. Нейромышечные теории Дженкельсон, Диккерсон, Ронкин.

Рис. 1. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава врачи разных специальностей рассматривают с разных сторон

Рис. 2. Пример типичной парафункции жевательного органа во время бодрствования

   
Рис. 3–6. Вредные привычки, которые являются одним из проявлений парафункции

Рис. 7. Схема возникновения храпа и ночного апноэ

Рис. 8. Дистализация нижней челюсти

  
Рис. 9–10. Своеобразный замок, который образуют бугры жевательной группы зубов верхней и нижней челюсти, по которым последняя смещается в нужное положение

Мы будем рассматривать проблему в комплексе как скелетные, мышечные, окклюзионные нарушения.

Часто в своей работе врачи-стоматологи сталкиваются с не выявленными, но существующими у пациента парафункциями. В частности, к ним относятся: бруксизм, КЛЭНЧ, вредные привычки.

Американская академия ортофасциальных болей рассматривает бруксизм как черепно-нижнечелюстную дисфункцию, которая определяется как парафункциональная активность жевательных мышц днем и ночью, проявляющаяся скрежетанием, стискиванием зубов.

Парафункции – нефизиологические функции жевательного органа, проявляющиеся во сне и во время бодрствования. Обратите внимание на рис. 2, и вы увидите сознательную парафункцию бодрствования, типичный клэнчер. Мы обратили внимание на этих людей, так как уровень их комфорта варьируется в районе 20 микрон, а у бруксистов – до 0,5 мм.

Наверное, вы сталкивались в своей практике c таким пациентам, которым вы делаете реставрации, а через пару дней у них появляется чувствительность в соседних зубах и боли, либо данные пациенты обращаются к вам чуть ли не каждые две недели для коррекции реставрации.

Одно из проявлений парафункций – вредные привычки: продолжительное жевание жвачки, закусывание и прокладывание языка, жевание твердых предметов, курение трубки, а также руки под подушкой во время сна (рис. 3–6). В современной стоматологии большую роль уделяют апноэ, особенно если учесть статистику: 75% пациентов с патологией ВНЧС имеют ночное апноэ. Врач-стоматолог не может ставить диагноз апноэ, но мы можем посредством своих манипуляций повлиять на данный недуг (рис.7).

А что может вызвать апноэ, помимо ЛОР-патологий? Дистализация нижней челюсти (рис. 8) и смещение головы вперед (к этому еще вернемся). Да и стоматологи зачастую играют важную роль, не восстанавливая анатомическую форму коронки зуба, в особенности бугры жевательных групп зубов.

Бугры жевательных групп зубов являются наклонными площадками, по которым нижняя челюсть смещается в нужное положение. Если нет жевательной группы зубов или не восстановлена их анатомическая форма, то нижняя челюсть по небной поверхности верхних резцов за счет нижних резцов перемещается дистально, тем самым происходит уменьшение просвета верхних дыхательных путей. При дистальном смещении нижней челюсти голова смещается вперед, и нагрузка на позвоночник увеличивается на 5 кг. Давайте вспомним, какие манипуляции мы совершаем при ИВЛ. Запрокидываем голову и выдвигаем нижнюю челюсть вперед. То же самое бессознательно делает пациент, освобождая дыхательные пути (рис.8).

Бугры жевательной группы зубов верхней и нижней челюсти, по которым нижняя челюсть смещается в нужное положение, являются своеобразным замком (рис. 9, 10).

Неправильно изготовленные реставрации могут привести не только к дистализации нижней челюсти, но и к деформации позвоночника.

В 2005 г. было проведено нашумевшее исследование на крысах. На 1 моляр нижней челюсти слева был установлен композиционный блок, завышающий прикус на 0,5 мм. Как только установили пломбу, произошло смещение центральной линии (рис. 11).

 
Рис. 11. Смещение центральной линии челюсти у крысы после установки композиционного блока, завышающего прикус на 0,5 мм

Через неделю была сделана рентгенограмма позвоночника крыс и выявлено, что в 100% случаев произошло искривление позвоночника. Далее была
поставлена пломба на 1 моляр противоположной стороны, и в 83% случаев произошло восстановление структуры позвоночника (рис. 12).

 
Рис. 12. Восстановление структуры позвоночника крысы после установки пломбы на 1-й моляр противоположной стороны

Было сделано 2 вывода:

1. Это зависимость состояния позвоночника от окклюзии.

2. Механизм искривления позвоночника был связан с ротацией первого шейного позвонка, вызванной нарушением окклюзии.

В 2009 г. Н. Томас в своем исследовании доказал соответствие ВНЧС по отношению к атланто-оципитальному сочленению.

Суть работы: автор снял оттиски кондилярного отростка атланта и головки суставного отростка нижней челюсти.

Вывод: при дегенеративных изменениях в ВНЧС происходят такие же изменения в атланто-оципитальном сочленении, что в свою очередь приводит к нарушению

осанки (рис. 13).

 
Рис. 13. Дегенеративные изменения в атланто-оципитальном сочленении, что в свою очередь приводит к нарушению осанки

Существует зависимость прикуса и вида осанки, доказанная зарубежными и отечественными авторами, например, диссертационная работа А.О. Сакадынеца «Нарушение прикуса и особенности его коррекции при сколиозе» (рис. 14).

Рис. 14. Зависимость прикуса и вида осанки

Также в 2009 г. Н. Томас выделил 2 типа окклюзионных нарушений: восходящий и нисходящий (рис. 15).

 
Рис. 15. Два типа окклюзионных нарушений

Нисходящий – только стоматологическая проблема. Проведем воображаемые линии между плечевым поясом, тазом и коленями. У нисходящего типа линии
будут не параллельны. Обратив внимание на позу пациента при первой встрече, мы уже способны определить наличие патологии в полости рта (рис. 16). Также
посмотрим на характер стираемости его подошвы, по ней мы может выявить гипер- и гипопранацию.

Рис. 16. Возможные нарушения осанки при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

Гиперпронация – это прогибание ноги кнутри, которое приводит к функциональной коротконогости, тем самым изменяется положение коленей, таза и плечевого пояса. Это восходящий тип и он подлежит коррекции, но уже другими специалистами. Поговорим о нисходящем типе. Чтобы не быть голословными, пред-
ставим вашему вниманию пациента N, который обратился к нам с жалобами на боль в ВНЧС. При более детальном сборе анамнеза были выявлены такие
симптомы, как головная боль, боль в шейном отделе позвоночника, неврит 2-й ветви тройничного нерва, храп, апноэ. Пациент в течение 15 лет наблюдается у докторов (рис. 17).

 
Рис. 17. Пациент с типичным нисходящим типом окклюзионных нарушений

Обратите внимание на позу пациента типичный нисходящий тип окклюзионных нарушений. Сейчас бы хотелось уйти в сторону от рассказанного и напомнить врачам-терапевтам и ортопедам, занимающихся эстетическими реставрациями, о таких понятиях, как резцовое и клыковое ведение (рис. 18, 19).

 
Рис. 18, 19. Резцовое и клыковое ведение

Движение нижней челюсти вперед осуществляется за счет движения головок нижней челюсти по скатам суставных бугорков одновременно с движением нижних центральных резцов по небной поверхности верхних центральных резцов. В данном смещении принимают участие две направляющие: скат суставного бугорка и небные поверхности верхних центральных резцов. Ориентацию данных направляющих можно проанализировать с помощью рентгенологического исследования в сигитальной проекции. По Д.А. Горкина (1933), обследовавшего 54 черепа для выяснения степени наклона суставного и резцового путей к жевательной поверхности и их параллельности между собой, следует, что (рис. 19):

1. Угол наклона небной поверхности верхних резцов к жевательной поверхности колеблется в пределах от 16 до 64 градусов, чаще встречается угол в 41–44 градуса (это можно считать нормой);
2. Угол наклона суставной поверхности к жевательной колеблется от 16 до 56; чаще встречается угол в 36–39 градусов;
3. В большинстве случаев параллельности между скатом и небной поверхностью центральных резцов нет, параллельность встречается в 10,8% случаев;
4. Разница между средними углами наклонов к жевательной поверхности резцового и суставного путей равна 5%.

В исследовании Е.М. Рощина, В.Д. Пантелеева, в котором изучено 105 пациентов с ортогнатической окклюзией зубных рядов, была найдена закономерность: угол наклона центральных резцов больше угла наклона ската суставного бугорка примерно на 8 градусов. Это выявляется при протрузионной пробе. Также врачи должны учитывать функциональную пробу бокового смещения (это клыковое ведение). При боковых смещениях классической направляющей движения нижней челюсти является клык, но допустимы участие рядом стоящих зубов первого премоляра и бокового резца (рис. 20).

Также остановимся на определении длины и ширины зубов.

Кроме антропометрических данных (длина и ширина лица) еще можно воспользоваться индексом Шимбачи.

В 1983 г. доктор Х. Шимбачи, исследуя беззубые челюсти, определил оптимальный вертикальный размер между самой глубокой точкой преддверия полости рта верхней челюсти и точкой прикрепления десны на нижней челюсти по средней линии. Это число составило 36 мм. Тот же принцип используют при измерении зубных рядов.

Измерение между краем десны центральных резцов в точке, соответствующей пришеечной области зуба (учитывая допуск на фронтальное перекрытие 1 мм), составило 17 мм. В основе расчета индекса LVI (Шимбачи) лежит правило «золотого сечения», которое определяет идеальное отношение длины к ширине центральных резцов как 77,5%. Например, при ширине центрального верхнего резца 8 мм идеальная длина должна составить 10,5 мм и индекс LVI должен быть равен 17 мм (расстояние между шейками верхнего и нижнего центральных резцов). Эта величина является отправной точкой в определении вертикального компонента прикуса (рис. 21).

Пациент Ж. – пример неправильной длины и ширины фронтальной группы зубов (рис. 22).

Рис. 20. Протрузионная проба

 
Рис. 21. Расчет индекса LVI (Шимбачи)

Рис. 22. Пример неправильной длины и ширины фронтальной группы зубов

Заключение

В последнее время набирает популярность микроскопная стоматология, в которой при большом увеличении можно рассмотреть отдельные части и структуры зуба и их реставрировать, но хотелось, чтобы появился такой прибор, как макроскоп и макроскопная стоматология, через призму которого мы могли бы увидеть, какие изменения на целостный организм приводят наши вмешательства на зубе. Как вы понимаете, про макроскоп мы говорим с долей иронии, так как такой прибор создать нельзя, но сам доктор должен понимать, какие изменения он делает не только на зубе, но и на целостном организме.

Литература

1. Сакадынец А.О. Нарушение прикуса и особенности его коррекции при сколиозе: дис. канд. мед. наук : 14.01.14 / Сакадынец А.О. – Минск, 2010. – 175 с.
2. Ронкин К. Понимание взаимосвязи окклюзии и осанки. – Бостонский институт эстетической медицины, 2015.
3. Dawson P. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. – 2006.
4. Okeson J.P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. – 2012.
5. D’Atillio M. et al. The influence of an experimentallyinduced malocclusion on vertebral aligment in rats: a controlled pilot study. – Cranio, 2005.