Доказательная база относительно обтурации в эндодонтии

8 февраля 2023
335

Несмотря на то, что очистка, механическая обработка и дезинфекция корневого канала являются ключевыми факторами для обеспечения успешности эндодонтического лечения, полноценная обтурация остается не менее важным аспектом данного вида вмешательств. Рентгенологически обтурация представляет собой визуализацию результата клинического лечения корневых каналов.
эндодонтия
Понимая истину о том, что пространство корневого канала никогда не может быть полностью стерильным, цель обтурации сводиться к необходимости закупорки всех оставшихся бактерий, и ограничению их доступа к потенциальному субстрату. Кроме того, обтурационный материал замедляет процесс проникновения слюны и микроорганизмов в пространство корневого канала непосредственно из полости рта. На стоматологическом рынке представлено множество обтурационных материалов, приспособлений, техник и рекомендаций. Как и все врачи, стоматологи в ходе любого лечения должны не навредить. Поэтому именно стоматолог ответственен за то, что используемый для обтурации материал должен быть безопасным, эффективным и обеспечить хороший прогноз. Несмотря на то, что стоматология каждый день пополняется новыми технологиями, позволяющими улучшить качество и эффективность лечения, для внедрения новых материалов в клиническую практику необходимо получение достаточного объема доказательных данных, которые бы обосновывали преимущества повседневного применения таковых. Использование разных типов обтурационных материалов подтверждено достаточно обоснованными доказательными данными, следовательно, выбор между таковыми связан лишь с личными предпочтениями врача-стоматолога. При этом несмотря на то, что количество разных видов обтурационных материалов продолжает пополняться, некоторые из них вообще нисколько не лучше своих предшественников, то есть разница состоит лишь в коммерческой составляющей.

Обтурационные материалы

При выборе необходимого обтурационного материала врач должен учитывая влияние множества ассоциированных факторов. Grossman предложил использовать специфические критерии, дабы оценить, насколько тот, или иной обтурационный материал является «идеальными» для конкретной клинической ситуации. К таковым относятся: простота в работе, возможность обеспечения латерального и вертикального уплотнения, размерная стабильность, нечувствительность к влаге, наличие антибактериальных свойств, рентгеноконтрастность, биоинертность, простота в стерилизации и удалении (при необходимости). Важным параметром обтурационного материала также остаётся метод его введения/внесения.

Необходимо понимать, что ни один из доступных сегодня на рынке материалов не является универсально-идеальным. Несмотря на то, что рынок постоянно пополняется, некоторые виды материалов навсегда уходят в прошлое, даже если поначалу им обещали перспективное будущее. Например, серебряные штифты на протяжении определенного периода времени считались достаточно успешными для проведения обтурации, но после того, как они вследствие коррозии начали провоцировать развитие подтекания и обесцвечивания, врачи понемногу стали от них отказываться. Кроме того, удаление таковых ортоградным путем является весьма затруднительным (фото 1). Интересной с точки зрения истории остаётся также техника эндодонтического лечения по Sargenti, предполагающая применения параформальдегидного силлера. Сегодня от подобного подхода пришлось отказаться, из-за доказанного негативного влияния параформальдегида на периапикальные и окружающие зуб ткани (фото 2). Совсем недавно в стоматологии был представлен метод обтурации всего корневого пространства посредством биокерамики. Но несмотря на то, что такой подход хорошо работает при слишком широких апексах, или в случаях закрытия дефектов стенки корня, по типу стрип-перфораций, им не стоит злоупотреблять при обычном эндодонтическом лечении. Ведь иногда каналы приходиться дезобтурировать, а сделать это не так-то просто, если все эндопространство выполнено биокерамикой.

Фото 1. 14 зуб обтурировали посредством серебряного штифта
обтурация

Фото 2. Мезиальные каналы 18 зуба обтурированы формальдегидной пастой. Признаком данного метода обтурации является наличие рентгеноконтрастности внутри корневого канала
обтурация
В отличие от всех «новых», но неидеальных, вышеупомянутых методик обтурации, техники, предполагающие применение гуттаперчи, остаются подходящими для большинства клинических случаев. Гуттаперча представляет собой материал на основе каучука, которые доступен в форме штифтов разной конусности и размера, и демонстрирует пластические свойства при действии температуры. При этом ее можно успешно использовать с разными типами силлера. Гуттаперча является размерно-стабильным, биосовместимым, поддающимся стерилизации, и рентгеноконтрастным материалом, которым достаточно просто манипулировать. Несмотря на то, что сама по себе гуттаперча не демонстрирует противобактериальных свойств, ее можно использовать с антибактериальными силлерами, решая проблему противомикробного эффекта. При необходимости проведения вторичных эндодонтических вмешательств гуттаперча достаточно легко удаляется с пространства корневого канала при применение соответствующих растворителей и механических инструментов. Конечно, гуттаперча не является идеальным обтурационным материалом, поскольку ее обтурационные свойства уменьшаются при наличии влаги, а при длительном действии слюны в структуре материала может развиваться микроподтекание. Кроме того, гуттаперчу нельзя использовать в качестве единственного материала для выполнения эндопространства, его необходимо комбинировать с силлером. Последние представлены на рынке огромных количеством вариаций. Так, например, цинк-оксид-эвгенольные силлеры были весьма популярны приблизительно 10 лет назад. Данные материалы являются антибактериальными и недорогими, хорошо замешиваются и просто вносятся. При этом эвгенол может проявляться определенное токсическое действие, особенно в случаях, если экструзия такового возникла вблизи нижнего альвеолярного или ментального нервов. Именно из-за этого многие клиницисты отказались от применения цинк-оксид-эвгенольных силлеров, особенно при необходимости эндодонтического лечения нижних моляров, поскольку токсического влияние материала может вызвать развитие парестезии. Также были опубликованы отдельные клинические случаи, которые связывали развитие грибковой инфекции в верхнечелюстном синусе с фактом пломбирования каналов верхних моляров при помощи цинксодержащих материалов. Силлеры на основе смол, в свою очередь обладают антибактериальными свойствами, однако таковые содержащие эпоксидные смолы, могут выделять формальдегид, который является токсичным. В данное время отсутствуют исследования, которые бы доказывали большую эффективность цинк-оксид-эвгенольных силлеров по сравнению с таковыми на основе эпоксидных смол, но использовать оба этих материала одновременно в качестве в своей стоматологической практике попросту нецелесообразно. В отдельных случаях, когда у пациента отмечается чувствительность, к одному из составляющих компонентов силлера, врачу приходиться прибегать к альтернативным вариантам. Таковыми, например, являются силлеры на основе кальций гидроксида (фото 3-5).

Фото 3. Из-за имеющейся аллергии на различные смолы и эвгенол, обтурацию проводили посредством силлера на основе кальций-гидроксида
обтурация

Фото 4. Из-за имеющейся аллергии на различные смолы и эвгенол, обтурацию проводили посредством силлера на основе кальций-гидроксида
обтурация

Фото 5. Вид через 1 год после обтурации кальций гидроксидом
обтурация
Появление новых материалов на рынке всегда связано с определенными целями корпоративного маркетинга. Новые силлеры на основе биокерамики характеризуются наличием достаточной доказательной базы, обосновывающей эффективность и безопасность их применения в практике. Но при этом, они не являются более эффективными, чем другие аналоги-силлеры. Конечно, частота их применения все больше увеличивается, однако врачу нужно понимать четкие показания к их применению, и учесть их более дорогую стоимость.

Методы обтурации

Несмотря на то, что согласно критериям Grossman, «обтурационный материал должен легко вноситься в эндопространство», врачу, конечно, же надо обладать определенными навыками, дабы обеспечить надлежащий исход эндодонтического лечения. Все методы обтурации можно условно разделить на латеральную холодную и вертикальную горячую компакцию. Несмотря на то, что методы латеральной обтурации также являются эффективными, при вертикальной компакции удается добиться более полного выполнения эндопространства. Первые же варианты реализации техники горячей компакции были крайне технически-чувствительными к выполнению, и часто – неэффективными. Кроме того, также известен метод обтурации термопластифицированной гуттаперчей, однако без наличия апикального «стопа» – он попросту бесполезен. Вариант горячей вертикальной компакции, именующийся непрерывной волной, является одним из наиболее распространенных подходов к обтурации (фото 6-7). Данные метод предполагает установку одиночного гуттаперчевого штифта, аналогично по размеру мастер-файлу, после чего остаточное пространство заполняется разогретой гуттаперчей. Обычно, роторные эндодонтические инструменты характеризуются размером конуса 04-06 по ISO, исходя из которых производители разработали соответствующие размеры гуттаперчевых штифтов, так чтобы в апикальной части корня штифт полностью соответствовал размеру файла. При этом гуттаперчевый штифт вводится в канал уже вместе с силлером. Затем плаггер разогретый до 200 ° F, вводят в апикальную часть корня, длину которого предварительно измеряют, для конденсации апикальной части гуттаперчи. После выключения нагревательного элемента его оставляют на месте на протяжении еще 5 секунд, чтобы позволить ему остыть перед быстрым выбросом тепла. Нагревательный элемент удаляется вместе с коронковой избыточной порцией гуттаперчи. После этого оставшаяся часть эндопространства заполняется текучей гуттаперчей до уровня устьев каналов. Этот метод можно гибридизировать, добавив к нему этап латеральной компакции, при котором спредеры используют для добавления к мастер-штифту еще нескольких меньших по размеру гуттаперчевых пинов.

Фото 6. Вид после обтурации методом непрерывной волны с использованием гуттаперчи и эпоксидного силлера
обтурация
Фото 7. Вид после обтурации методом непрерывной волны с использованием гуттаперчи и эпоксидного силлера
обтурация

Экструзия силлера

Экструзия незначительной порции силлера в периапикальное пространств в форме «паффа» является предметом изучения многих исследований. По мнению многих авторов, наличие «паффа» — это признак эффективно и успешно проведенного эндодонтического лечения. Другие же, утверждают, что материал, вышедший за апекс – это чужеродное тело, которое провоцирует развитие хронического воспаления, нарушения процесс заживления. Конечно, «пафф» находящийся вблизи нижнечелюстного нерва – это в общем нехорошо, но в большинстве других случае такой исход не имеет никакого клинического влияния на результат (фото 8-9). Но вопрос, остается вопросом хотя бы для возможности проведения дискуссии.

Фото 8. Вид после обтурации с формирование «паффа» силлера
обтурация
Фото 9. Вид после обтурации без формирования «паффа» силлера
обтурация

Заключение

Метод конденсации гуттаперчи посредством техники непрерывной волны с использованием надлежащего силлера соответствует большинству критериев Grossman, касающихся параметром идеального силлера и идеального метода обтурации. Недостатком гуттаперчи остается возможность развития коронального подтекания, но данный недостаток характерен почти для всех обтурационных материалов. Учитывая вариативность строения корневых каналов, врач должен быть обучен множествам техник обтурации для достижения успешного клинического результата. Даже при проведении вертикальной компакции данный метод можно модифицировать путем добавления этапа латеральной конденсации, чтобы добиться полностью трехмерного заполнения эндопространства.

— авторы статьи Брук Бличер - клинический доцент, Ребекка Люциер Прайлз - доктор медицинских наук
Вернуться назад

Подпишитесь на нашу рассылку, чтобы получить:

  • Уведомления о мероприятиях
  • Полезные статьи
  • Ссылки на трансляции
Нажимая на кнопку, я подтверждаю, что согласен на обработку моих персональных данных, а также с Пользовательским соглашением

Заказать обучение в своей клинике

Заполните и отправьте нам свою заявку и мы свяжемся с вами в ближайшее время

Нажимая на кнопку, я подтверждаю, что согласен на обработку моих персональных данных, а также с Пользовательским соглашением

Прислать свой кейс

Отправьте нам свой кейс и мы разместим его у нас на сайте.

Нажимая на кнопку, я подтверждаю, что согласен на обработку моих персональных данных, а также с Пользовательским соглашением

Заявка успешно отправлена!

Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.

Прикрепите изображение чека

Записаться на курс

Нажимая на кнопку, я подтверждаю, что согласен на обработку моих персональных данных, а также с Пользовательским соглашением

Пригласить коллегу

После приглашения коллеги вы получите 0 баллов Протеко. Узнать колличество накопленных баллов вы можете в личном кабинете.

Нажимая на кнопку, я подтверждаю, что согласен на обработку моих персональных данных, а также с Пользовательским соглашением

Ваше приглашение успешно отправлено