Анализ способов фиксации непрямых реставраций

В настоящие время все более широкое применение находит непрямая реставрация фотополимерными композитными материалами. Суть данного метода заключается в том что в отличии от прямой реставрации моделировка проводится вне полости рта пациента. В качестве материала для изготовления модели для моделирования непрямой реставрации может быть использован гипс (с характеристикой 4 и выше) покрытый изоляционным лаком и поливинилкселоксановые массы (А-силиконы). 

Существует несколько наиболее часто используемых способов фиксации непрямых реставраций: 

1) на стеклоиономерный цемент

a. классический стеклоиономерный цемент

b. двухуроровневой полимиризации 

2) на самополимеризующийся (или двухуровневой полимеризации) композит 

3) на композит

a. с нанесением адгезива (поверхность непрямой реставрации и поверхность подготовленного зуба покрываются адгезивной системой с фотоинициаторами полимеризации, между ними наносится слой композита, из которого была выполнена непрямая реставрация, плотно прижимается, фотополимеризуется)

b. без нанесения адгезива (между поверхностью непрямой реставрации и поверхностью подготовленного зуба наносится слой композита из которого была выполнена непрямая реставрация плотно прижимается, фотополимеризуется) –используется только на предварительно подготовленных зубах покрытых слоем композита и/или жидкотекучего композита. 

4) на адгезивную систему

a. с активатором

b. без активатора

Каждый из методов имеет ряд позитивных и негативных характеристик. К позитивным свойствам фиксации непрямых реставраций на стеклоиономерные цементы можно отнести: простота применения, устойчивость к влажной среде, профилактика вторичного кариеса за счет выделения фтора. К негативным: низкую эстетичность, малое рабочие время. 

Фиксация на самополимеризующиеся композитные материалы пожалуй наиболее часто применяемый способ имеющий целый ряд позитивных свойств таких как простота работы, высокий процент полимеризации в сравнении с фиксацией на фотополимерный композит, высокая эстетичность, однако короткое рабочее время, сложность устранения подтеков материала при фиксации существенно снижают его достоинства. 

Вариабельность способов фиксации на композитные материалы с применением различных адгезивных техник ставит врача перед сложным выбором клинической тактики. 

Целью работы был поиск оптимальной тактики фиксации непрямых реставраций. 

Материал и методы исследования

Прочность фиксации непрямой реставрации напрямую зависит от степени полимеризации связующего агента, и его непосредственно адгезивных характеристик. Анализ данных литературы показывает, что глубина полимеризации фотополимерных материалов в зависимости от источника УФ излучения находится в пределах 2,4-2,6мм. Таким образом, использовании техник №3 и №4, в любой комбинации, возможно только на зубах, чей диаметр не превышает 4,8-5,2мм.

Для анализа прочности соединения нами было использовано 28 удаленных зубов человека. У зубов по экватору была отсепарирована коронковая часть (рис.). Проведена антисептическая подготовка. Проведена моделировка непрямой реставрации из композитного материала Sapphire. Зубы были разделены на 7 групп в зависимости от способа фиксации непрямой реставрации. 

В первой группе – использована фиксация на классический стеклоиономерный цемент - CristalFix, во второй фиксация на стеклоиономерный цемент двухуроровневой полимиризации – Vetrimer. 

В третьей группе реставрация зафиксирована на на самополимеризующийся (или двухуровневой полимеризации) композит SapphireCore.

В четвертой - на композит с нанесением адгезива (поверхность непрямой реставрации и поверхность подготовленного зуба покрываются адгезивной системой с фотоинициаторами полимеризации, между ними наносится слой композита, из которого была выполнена непрямая реставрация, плотно прижимается, фотополимеризуется) Sapphire + Sapphire Bond, в пятой - без нанесения адгезива (между поверхностью непрямой реставрации и поверхностью подготовленного зуба наносится слой композита из которого была выполнена непрямая реставрация плотно прижимается, фотополимеризуется) –используется только на предварительно подготовленных зубах покрытых слоем композита и/или жидкотекучего композита, в шестой только на адгезивную систему SapphireBond без активатора, в седьмой на адгезивную систему SapphireBond с активатором. Проведен расчет прочности соединения. Был выделен коэффициент λ = прочность соединения/площадь соприкасающихся поверхностей. Проведены статистические расчеты. 

Результаты исследования и их обсуждение

Как видно из таблицы 1, в первой и второй группах показатели λ почти идентичны, однако следует отметить, что удобство в работе и эстетические показатели выше у группы № 2. Группы 3, 4, 6 и 7 дали почти идентичный результат при S≤ 79мм2 . Однако при S › 79мм2 в группах 4 и 6 наблюдалось значительное снижение λ вследствие низкой степени полимеризации центрального сектора соединения. Группы 1, 2, 3, 5 и 7 не показали зависимости от площади соединения. Группы 1 и 2 отличались наименьшими показателями, λ которые варьировали в пределах от 0,90Па/м2 до 0,94Па/м2 .

Таблица 1. Результаты расчетов прочности соединения

группа	1	2	3	4	5	6	7
материал	CristalFix	Vetrimer	SapphireCore	Sapphire +   Sapphire Bond	Sapphire	SapphireBond   без активатора	SapphireBond   с активатором
прочность  соединения   (МПа)	7,3	7,4	26,67	26,4	15,4	26,5	26,5
λ (Па/м2 )	0,91 (±0,1)	0,93 (±0,1)	3,35 (±0,5)	3,01 (±0,4)	1,93 (±0,1)	2,91 (±0,4)	3,33 (±0,1)

Применение групп 1 и 2 рекомендовано только при условии, что невозможно создать сухость операционного поля. При этом возможность первичной полимеризации в группе 2 позволяют ускорить процесс фиксации и не допустить проникновение влаги под реставрацию. Группа 5 вследствие низких показателей прочности соединения не может быть рекомендована для практического применения. 

Группы 4 и 6 из-за наличия обратно пропорциональной зависимости от площади соединения могут быть рекомендованы для фиксации непрямых реставраций небольшого размера. При этом применение методики описанной в группе 4 дает возможность четко, качественно припасовать непрямую реставрацию в полости рта из-за неограниченного рабочего времени. Группы 6 и 7 очень чувствительны к подготовке полости и к качеству моделировки непрямой реставрации, и как следствие данная техника может быть рекомендована при применении прецизионного лабораторного моделирования. 

Группа 3 дала наиболее высокий и стабильный, независящий от площади результат, однако короткое рабочее время требует высоких профессиональных навыков от врача клинициста.

Литература:

1. Иоффе Е. Срок службы адгезива. Новое в стоматологии 1998; 1:52-54. 

2. Максимовский Ю.М., Ульянова Т.В., Заблоцкая Н.В. Применение адгезива пятого поколения в сочетании с текучим композитом. Клин стоматол 2001; 3:16-19. 

3. Николаенко С.А. Адгезивная терапия дефектов твердых тканей зуба: Автореф. дис.... д-ра. мед. наук. Красноярск 2004; 28. 

4. Хибирбегишвили О.Е. Адгезия и кондиционирование. Маэстро стоматологии 2004; 4:22-25. 

5. Шариф М.Р. Отдаленные результаты восстановления фронтальных зубов композитными материалами с использованием различных адгезивных систем: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 2005; 20. 

6. Nakahayashi N. Adhesion to dentin. J Stomatol Soc Jap 1994; 61: 4: 1-7. 

7. Pashley D.H., Ciucchi В., Sano H., Homer J.A. Permeability of dentin to adhesive agents. Quintessence Int 1993; 24:618-631. 

8. Powers J.M., You C. Bonding to dentin treated with acidic premer/adhesive containing PENTA. J Dent Res 1995; 74:34-184.